Kada korisnici Medicare mogu računati na pokrivenost spojenih lijekova?
U roku od nekoliko dana nakon što je izvijestio kako je kobno izbijanje gljivičnog meningitisa najvjerojatnije uzrokovano kontaminiranim steroidnim injekcijama koje je pripremila tvrtka koja posluje kao farmaceutska farmacija, pacijenti i regulatori pitali zašto američka Uprava za hranu i lijekove nije intervenirala kako bi osigurala sigurnost upleteni lijekovi po mjeri.
Što je lijek miješanje?
Umjetnost i znanost pripreme prilagođenih lijekova za pacijente nazivaju se spojevima lijekova.
Na temelju liječničkog recepta, farmaceutska formulacija će miješati pojedinačne sastojke zajedno s točnom snagom i dozom potrebnom za pacijenta.
Medicare Korisnik: Spojeni lijekovi
Prodavači vijesti kasnije su upitali je li program Medicare, koji je izgledao kao da je platio nekoliko proizvoda koji se primjenjuju na pacijente koji boluju od bolova u leđima, mogao spriječiti krizu. Associated Press , primjerice, napomenuo je da Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) imaju pravila protiv plaćanja složenih verzija lijekova općenito dostupnih od farmaceutskih proizvođača.
U radu se posebno naglašava odluka CMS-a da se zaustavi pokrivanje gotovo svih složenih inhalacijskih otopina primjenjenih nebulizatorom.
Medicare i dalje pokriva većinu složenih lijekova, ali liječnici i ljekarnici moraju slijediti pravila agencije kako bi se osiguralo da kvalificirani pacijenti dobiju oblike doziranja bez potrebe da plati cijeli trošak iz džepa.
Medicare pravila
Ako nije drugačije navedeno, Dio B Medicare obuhvaća složene lijekove koji se primjenjuju u bolnicama i ustanovama za dugoročnu njegu. To uključuje praške rekonstituirane slanom otopinom.
Zabrana pokrića
Odbijanje pokrivenosti može rezultirati utvrđivanjem CMS-a ili FDA da lijek nije medicinski neophodan, protupravno propisan i proizveden od strane ljekarne koji proizvodi toliko doze lijekova.
19. veljače 2010, ažuriranje Medicare Prescription Drug Benefit Priručnik sažeto navodi definiciju i pokrivenost kriterijima za složene lijekove koji se ispuštaju korisnicima Dijela D:
Spojeni lijekovi s receptima mogu sadržavati: (1) sve dijelove D dijela lijeka; (2) neke dijelove D komponente lijeka; ili (3) Nijedan dio D lijeka ne sadrži komponente. Samo troškovi povezani s onim komponentama koji zadovoljavaju definiciju dijela D droge su dopušteni troškovi u sklopu dijela D ....
Troškovi rada povezani s miješanjem složenog proizvoda koji sadrži barem jednu komponentu lijeka D dio mogu biti uključeni u naknadu za isporuku. ...
Za spojeve koji sadrže sve generičke proizvode treba primijeniti generičku podjelu troškova [tj. Napuniti pacijentu]. Ako spoj sadrži proizvode s robnom markom, dioničar D sponzor može primijeniti veći udio troškova dijeljenja robne marke na cijeli spoj.
Općenito, stopa nadoknade CMS-a za složeni lijek odražava dio B ili Dio D prosječnu veleprodajnu ili prodajnu cijenu za komercijalno dostupan proizvod koji sadrži aktivne farmaceutske sastojke i uobičajene troškove izdavanja. Plaćanja za određene proizvode razlikuju se ovisno o tromjesečnim cijenama za proizvode za lijekove i skupnim zalihama API-ja.
Dio D planira također prilagoditi naknadu prema uvjetima ugovora o ljekarni. Odjeljak 20.1.2 ovog izvješća o smjernicama za pokrivanje CMS opisuje osnovne izračune naknada.
Kako ispravno popuniti
Priprema, izdavanje i administriranje složenih lijekova za Medicare korisnika mora biti naplaćeno "incident". To znači, prvo, da pacijent mora biti pod liječenjem liječnika, medicinske sestre ili drugog CMS-priznatog liječnika koji je propisao lijek. Drugo, složeni lijek treba koristiti kao dio trajnog liječenja. Vodič za naplatu kodera bilježi da će potraživanja za lijekove za ubrizgavanje i infuziju naplaćena u dijelu B najvjerojatnije biti plaćena bez izazova.
Prema sustavu zajedničkog kodiranja zdravstvene zaštite, ili HCPS J3490, složene droge dobivaju određene nerazvrstane lijekove. Postojeće proceduralne terminologije, ili CPT, postoje kodovi za mnoge vrste spojeva. S oba sustava naplate potrebno je navesti API.
Što o Medicaid?
Naknade i postupci naplate za složene lijekove koji se izdaju za Medicaid korisnike razlikuju se od države do države, jer svaka država provodi široka pravila postavljena od strane CMS-a na različite načine. Na saveznoj razini, Medicaid zahtijeva pokrivanje složenih lijekova kada
- API-ji koji se koriste su FDA-odobreni.
- Državni programi uspostavili su stope plaćanja i rabata za proizvode koji sadrže API-je.
- Doziranje po narudžbi pripremljeno je i izdano sukladno zakonskim propisima za recept za pacijenta s utvrđenom potrebom.
Detaljiranje pravila za svaki Medicaid program bi se knjiga. Nacionalna udruga liječnika Medicaid upućuje posjetitelje na internetsku stranicu Medicaid svake države, koja će imati specifičnosti za lijekove za lijekove za pacijente Medicaid.