Savršen test za rak prostate trebao bi točno otkriti rak prostate visokog stupnja dok bi se izbjegla pretjerana dijagnoza bezopasnih karcinoma niske razine (Gleason 6 vrsta). Povratak 2011. godine, američka Task Force za preventivne usluge (USPSTF) preporučuje se za daljnje PSA testiranje kod zdravih muškaraca zbog prekomjernog liječenja karcinoma niskog stupnja.
Problem je bio tako izvan ruku, jedino rješenje koje bi mogle nastati bio je obeshrabriti PSA screening. Međutim, tijekom posljednjih pet godina od ovih početnih preporuka napravljeno je postalo jasno da pravi uzrok prekomjerne dijagnoze je slučajna biopsija igle od 12 srži , a ne PSA.
Nažalost, slučajna biopsija od 12 jezgre i dalje je standardni pristup kod muškaraca s povišenim PSA. Međutim, nedavno razvijena tehnologija nudi alternativu za slučajnu biopsiju. Ispada da je slika s multi-parametrijskim MRI (mp-MRI) izvrsna zamjena za slučajnu biopsiju. Velika je stvar oko mp-MRI da točno detektira rak prostate visokog stupnja bez dijagnosticiranja bezopasnog tipa raka prostate (Grade 6). Niz novih studija relevantnih za ovu temu predstavljeno je na sastanku Američkog udruženja za urologiju 2016. godine (AUA) u San Diegu. Ovaj članak pregledava ove važne studije, sugerirajući da imaging prostate u centrima izvrsnosti pomoću 3T multiparametrijske MRI točno identificira karcinom visokog stupnja i ima prednosti nad slučajnim biopsijom.
Studije iza dijagnostike raka prostate
Budući da je glavni problem s PSA pregledom je da gotovo uvijek vodi izravno na 12-jezgre slučajne biopsije, prva studija bih se predstaviti odnosi se na potencijalne opasnosti od slučajnih biopsija.
Sažetak MP53-13 autorice dr. Alaina Garbens, pogledao je koliko su muškarci bili hospitalizirani nakon slučajne biopsije.
Proučavala je ulazak u bolnicu od 61.910 muškaraca koji su podvrgnuti slučajnoj biopsiji u Ontariju u Kanadi između siječnja 2006. i prosinca 2013. godine. Ova studija procijenila je stopu smrtnosti i stupanj hospitalizacije u prvih 30 dana nakon biopsije prostate.
Otkrili su da je mogućnost umiranja od biopsije bila jedna od deset tisuća. Stopa upisa u bolnicu u prvih 30 dana nakon biopsije iznosila je 3,5 posto. Od toga 3,5 posto, tri četvrtine muškaraca primljeno je za liječenje infekcije. Kao sporedna bilješka ove studije, dr. Garbens je također primijetio da je broj biopsija koji se izvode pao 30,6 posto u usporedbi s brojem biopsija izvedenih prije USPSTF preporuka.
Dvije dodatne studije koje su predstavljene u AUA-i su istražile daljnje preporuke USPSTF-a koje utječu na vrstu dijagnoze raka. Obje ove studije pokazuju značajan porast razine raka koji se dijagnosticira budući da je USPSTF preporučio da prestane probira.
Sažetak MP39-04 dr. Carl Olsson izvijestio je da su preporuke USPSTF-a 2011. godine objavljene i preporučuju da liječnici odustanu od pregleda PSA-više muškaraca s dijagnozom karcinoma višeg stupnja:
Godina | Muškarci Gleason 8 do 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Jasno je da postotak muškaraca s dijagnozom raka prostate visokog stupnja stalno raste.
Sažetak PD09-03 autor također dr. Glen Gejerman uspoređivala je raspodjelu razreda novih slučajeva dijagnosticiranih prije i poslije USPSTF preporuka. Ocijenio je 2513 muškarca koji su biopsijirani u 2011. i 1665. godini, koji su bili biopsijirani 2014. godine. Medijan Gleasonova rezultata promijenio se s 6 u 2011. na 7 u 2014. godini. Gleasonovi rezultati (8-10) dijagnosticirani su u 19 posto biopsija 2014. 9 posto biopsija izvodi se tijekom 2011. godine.
Prethodne studije upućuju na to da USPSTF preporuke za odustajanje od PSA screeninga smanjuju broj ljudi koji su podvrgnuti PSA pregledu.
Neto učinak je smanjenje dijagnoze Gleason 6 - niskog stupnja raka prostate muškaraca koji su podvrgnuti biopsiji. To je bio namjeravani učinak USPSTF preporuka. Kada je USPSTF 2011. godine iznio svoje preporuke, nije bilo alternative za 12-jezgru slučajne biopsije za procjenu muškaraca s visokim PSA razinama. Da bi se smanjio ozbiljan problem prekomjerne dijagnosticiranja bolesti niskog stupnja, USPSTF je donio odluku o obeshrabrivanju PSA pregleda.
Što to znači: Ova preporuka mogla je imati smisla još u 2011. Međutim, sada postoji nova tehnologija koja pruža održivu alternativu radi slučajne biopsije.
Sljedećih šest studija navedenih na sastanku urologije iz 2016. godine pokazuju da višeparametrijska MRI nakon koje slijedi ciljana biopsija točno detektira visoki stupanj raka prostate i uvelike zavjesa problema prekomjerne dijagnostike stupnja 6.
Sažetak MP16-17 autorice dr. Yasukaza Nakanishi procjenjuje točnost izvođenja ciljane biopsije sumnjivih lezija otkrivenih pomoću 3T multiparametrijske MRI (mp-MRI) prostate. Usporedio je rezultate izvođenja ciljane biopsije s dobivenim rezultatima pomoću 14-jezgre slučajne biopsije. U svojoj studiji, on je procijenio 202 muškaraca s visokim PSA razinama s multi-parametric MRI (mp-MRI). Ciljane su sve sumnjive lezije otkrivene pomoću tzv-MRI (PI-RADS-3 iznad). Rak visokog stupnja bio je definiran kao Gleason score ≥4 + 3 ili maksimalna duljina raka ≥5 mm. Otkrili su da ciljana biopsija otkriva 88 posto muškaraca koji su imali značajan rak i 97 posto muškaraca koji su imali bolest koja je imala Gleason 8 ili više.
Sažetak PD15-08 autorica Dr. Peter Choyke i Peter Pinto procijenili su temeljne uzroke za bolest visokog stupnja propuštene ciljnom biopsijom u 1003 muškaraca. Oni su izvijestili da je ciljana biopsija propustila Gleason 7 bolest u 11 posto muškaraca i propustila Gleason 8 ili više u 2 posto. Ponovno preispitivanje MP-MRI slika tih bolesnika pokazalo je da dvije trećine njih ima vidljivu leziju koju je propustio liječnik tumačenje skeniranja. Gotovo sve ostalo, liječnik koji je radio biopsijom iglom jednostavno je propustio leziju. Samo 1 posto muškaraca imalo je uistinu MRI-nevidljivi rak. Drugim riječima, u većini slučajeva neuspjeh ciljane biopsije da pronađe rak je zbog suboptimalno čitanje MRI ili suboptimalno ciljanje od strane liječnika radi biopsije igle. Očigledno je da imaging dobro funkcionira, ali pacijent mora biti svjestan da neće biti pouzdano osim ako ga vješto provode obučeni i iskusni doktori.
Sažetak PD15-11 autorica dr. Amanda Lu procijenio je negativnu prediktivnu vrijednost MP-MRI u usporedbi s slučajnom biopsijom. "Negativna prediktivna vrijednost" znači vjerojatnost da nema karcinoma kada je prisutan. Muškarci s povišenim PSA čija je MP-MRI pokazala da nema agresivnih lezija nisu podvrgnute 12-jezgri slučajne biopsije. Od 53 muškarca s tzv-MRI-om, bez ikakvih lezija, za samo 3,8% je utvrđeno da posjeduje rak koji je klinički značajan rak (Gleason®7) kako je određeno 12-jezgrom biopsije.
Sažetak MP21-15, koji je napisao dr. Jan Philipp Radtke uspoređivao je preciznost detekcije MP-MRI operacijom. Procijenio je 120 muškaraca koji su prije operacije podvrgnuti biopsiji fuzijskog reza usmjerenog na MP-MRI. MP-MRI detektirao je 110 (92%) značajnih lezija u usporedbi s patološkim nalazima nakon operacije. Od tih, biopsija fuzije dijagnosticirala je 80% tih lezija visokog stupnja. Opet, to ilustrira potrebu da imaju vješti i iskusni liječnici za ciljane biopsije.
Sažetak MP53-02, koji je napisao dr. Joseph Mahon, pregledao je podatke o 395 muškaraca s povišenim PSA zbog prisutnosti temeljnog raka prostate. Svi su muškarci imali MP-MRI prije slučajne biopsije. Procjenjuju se muškarci bez značajnih lezija na mp-MRI ili slabijim lezijama za koje se smatra da nisu rak (PI-RADS 1-2). Stotinu šezdeset i devet muškaraca ispunilo je ove kriterije i uključeno u studiju. Svi su podvrgnuti biopsiji s 12 jezgri. Sveukupno, rak prostate zabilježen je u 54 (32%) muškaraca od kojih 47 (88%) su Gleason 6 ili uni-fokalni Gleason 3 + 4. Značajna bolest, tj. Gleason 4 + 3 dijagnosticirana je u 10% muškaraca, a Gleason 4 + 4 zabilježen je u 2%. Drugim riječima, negativna prediktivna vrijednost normalne MP-MRI u ovoj studiji bila je 88 posto.
Sažetak MP53-15 autorica Dr. Peter Choyke i Peter Pinto procijenili su točnost biopsije fuzijskih MP-MRI u višenamjenskom pregledu. Ljudi u studiji podvrgnuti su inicijalnoj MP-MRI nakon čega slijedi biopsija fuzije koja je potom slijedila 12-jezgrena biopsija. Vrsta dijagnosticiranog raka prostate podijeljena je u tri kategorije: Niski rizik (Gleason 6 ili niski volumen Gleason 3 + 4 = 7), Intermediate-Risk (visoki volumen Gleason 3 + 4 = 7) i High-Risk (Gleason od 4 + 3 ili više).
Ukupno je 395 biopsija naivnih muškaraca identificirano iz 4 institucije sudionice. Biopsija fuzije je dijagnosticirala bolest visokog rizika od biopsije od 12 jezgri (22,3 posto naspram 20,3 posto). Dodatno, biopsija fuzije otkrila je 18% manje slučajeva Gleason 6 (15,7% vs 19,2%). Biopsija fuzije propustila je samo četiri muškarca s srednjim rizikom i jedan s visokim rizikom koji su dijagnosticirani slučajnim biopsijom.
Što to znači: Prethodna šest istraživanja pokazuju da biopsija usmjerena fuzijom magnetske rezonancije dijagnosticira bolest visokog stupnja barem kao i slučajna biopsija, ako ne i bolja. Ali stvarnu prednost MP-MRI od slučajne biopsije je niža stopa otkrivanja karcinoma niske razine. Druga ljepota MP-MRI je da neki ljudi mogu potpuno odreći biopsiju. Kod muškaraca koji zahtijevaju biopsiju, potrebno je mnogo manje biopsije jezgre.
Konačna studija iz AUA sastanka koja je relevantna za ovu temu bavi se pitanjem troškova.
Sažetak MP53-14 autorica Drs. Peter Choyke i Peter Pinto iz National Cancer Instituta u Bethesdi, istražili su troškovnu učinkovitost MRI prostate u usporedbi s slučajnom biopsijom. Trošak za 100 muškaraca koji su podvrgnuti slučajnoj biopsiji ($ 1,410 po muškarcu) iznosi 141.035 dolara. Slučajna biopsija bi bila lažno negativna u 13 muškaraca i lažno pozitivnih 24 muškarca.
Trošak MP-MRI od 633 dolara i MRI fuzijska biopsija od 2.138 dolara. Ukupni trošak pribavljanja početne MRI prostate u 100 muškaraca s jednim pacijentima s ciljanom lezijom (e) koji su prolazili kroz ciljanu biopsiju, utvrđeno je da iznosi 107.961,69 dolara, budući da će 70 muškaraca podvrgnuti samo MRI prostate, a 30 muškaraca imalo bi ciljnu biopsiju. U skupini muškaraca koji su samo podvrgnuti MRI prostate, 7 muškaraca imalo bi lažno negativne rezultate, a 9 bi lažno pozitivnih rezultata. Sveukupna biopsija fuzije bi koštala 25 posto manje nego prolazila slučajnom biopsijom.
Što to znači: Informacije o snimanju prostate iz godišnjeg sastanka urologije ukazuju da 3T multiparametrijska MRI točno identificira rak visokog stupnja. Prednosti pred slučajnom biopsijom su mnoge: manja učestalost dijagnosticiranja stupnja 6, manja cijena, manje muškaraca koji zahtijevaju biopsiju i manje komplikacija biopsije. Jedino opomještanje koje treba imati na umu jest da ispravno izvedena MP-MRI zahtijeva najsuvremeniju opremu i iskusne, dobro obučene liječnike koji čitaju skenira. Stoga, sve dok ova tehnologija ne postane raširena, možda ćete morati putovati u drugi grad kako biste osigurali da skeniranje bude učinjeno u centru izvrsnosti.