Postoje mnoge prepreke za postizanje optimalne skrbi za rak prostate . Prije svega, kao što ćemo vidjeti krajem ovog članka, rak prostate je zamršen, što znači da može biti komplicirana određivanje najprikladnije terapije. Drugo, beskonačna količina neorganiziranih i zastarjelih informacija na Internetu je zastrašujuća i neupravljiva. Liječnici , a kamoli pacijenti, postaju preplavljeni.
Treće, vrijeme suočavanja između pacijenata i liječnika kontinuirano se smanjuje zbog širenja velikog poslovanja i vlade u medicinsku njegu. Na vrhu tih problema, razmislite o tome kako gotovo nikakvi liječnici nisu specijalizirani za odabir liječenja . Oni se samo specijaliziraju za bilo operaciju ili zračenje, pa se proces odlučivanja ostavi pacijentu.
Trebaju li bolesnici biti zaduženi za odabir plana liječenja?
Liječnici koji se brinu za pacijente s rakom prostate osjetljivi su na gore navedena ograničenja. I shvate da postoje i drugi problemi. Prvi je da liječnici imaju veliki sukob interesa. Plaćeni su za obavljanje samo jedne vrste terapije, operacije ili zračenja . Kao rezultat toga, oni su spremni dati precizne preporuke za liječenje. Koliko puta su pacijenti čuli od svog liječnika, "Trebate biti onaj koji odlučuje"?
Drugo, predviđanje ozbiljnosti raka bolesnika otežava ekstremno rastuću prirodu karcinoma prostate.
Potrebno je desetljeće da se učinak odluke o liječenju ostvari. Predviđanja dodatno oštećuje stariji profil bolesnika s rakom prostate. Smrtnost od starosti često je veći rizik od samog raka. Konačno, u kontekstu ovog blagog, sporo rastućeg raka, utjecaj liječenja na kvalitetu života - stvari poput impotencije ili inkontinencije - može biti veći od utjecaja na opstanak.
Tko je bolje pozicioniran za uravnoteženje prioriteta kvalitete života s preživljavanjem od pacijenta?
Poznavanje vašeg stadija
Sudjelovanje u postupku odabira liječenja stoga je neizbježno za pacijente s rakom prostate. Odabir tretmana se vrti oko pozornice raka, dobi pacijenta i ciljeva kvalitete života. Kao rezultat toga, poznavanje stadija raka ključno je:
- Smanjuje broj terapijskih opcija i izbjegava potrebu prosijavanja golemih količina nebitnih informacija.
- Poboljšava komunikaciju pacijenta i liječnika. Liječnici mogu preskočiti osnovna objašnjenja o pozornici i skakati pravo na usporednu raspravu o najčešće korištenim tretmanima za specifičnu fazu tog pojedinca.
- To je najbolji način za dobivanje točne perspektive rizika od raka i hitnosti (ili nedostatka istih) za agresivniju terapiju (vidi dolje).
Pet stupnjeva plave boje
Postoji pet glavnih stadija karcinoma prostate - Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal - koji sadrže tri podtipa nazvana Niska, Osnovna i Visoka , za ukupno 15 razina. Prve tri faze, Sky, Teal i Azure , vrlo su slične standardnim rizicima kategorija niskih, srednjih i visokorizičnih bolesti koje je razvio Anthony D'Amico Harvard Medical School.
Indigo i Royal predstavljaju relapsirani i napredni karcinom prostate . Postoji niz drugih sustava, ali svi imaju nedostatke. Samo Stadij plavog predstavljaju cijeli spektar raka prostate.
Rizik od umiranja od raka prostate
Jedna od najvećih prednosti postavljanja je da pruža uvid u ozbiljnost bolesti, što je jedan od najvažnijih čimbenika u određivanju optimalnog liječenja. Intenzitet liječenja treba biti u skladu s agresivnošću bolesti. Blaga raka zaslužuju blagi tretman. Agresivni karcinom zahtijeva agresivnu terapiju.
Trajno nuspojave povezane s liječenjem neprihvatljivo je ako je rak blaga, dok se više nuspojava može prihvatiti kada je prisutna bolest po život. Tablica 1 pokazuje koliko rizik od smrtnosti varira između stupnjeva.
Tablica 1: Rizik smrti po stadiju
Stadij plave boje | Preporučuje se intenzitet liječenja | Opasnost od smrti | % nedavno dijagnosticiranih po stupnju |
Nebo | nijedan | <1% | 50% |
grogotovac | umjeren | 2% | 30% |
plavetnilo | maksimalan | 5% | 10% |
Indigo | Mod. Do maks. | <50% | 0% |
Kraljevski | maksimalan | > 50% | 10% |
Važna napomena: Tablica iznad pokazuje da je stupanj intenziteta liječenja preporučen za 80 posto muškaraca koji su nedavno dijagnosticirani ( Sky i Teal ) ili umjereni ili nijedan.
Vrijeme smrti od raka prostate
Rak prostate ponaša se vrlo različito od drugih vrsta raka, osobito u tome kako polako raste. Na primjer, smrtnost od raka pluća ili raka gušterače može se pojaviti u prvoj godini dijagnoze. Naše poznavanje ovih strašnih vrsta raka objašnjava zašto riječ "rak" uzrokuje toliku tjeskobu. Rak, mislimo, izjednačava se s neposrednom smrću. Ali pogledajte kako statistički podaci iz tablice 2 pokazuju kako se drugačije ponaša karcinom prostate.
Tablica 2: Stope preživljavanja za novodijagnosticiranu karcinom prostate
Stopa preživljavanja | Izvorni datum dijagnoze | |
5 godina | 99% | 2012 |
10 godina | 98% | 2007 |
15 godina | 94% | 2002 |
Više od 15 godina | 86% | Krajem 1990-ih |
Smatrajte da se stope preživljavanja mogu odrediti samo vremenom; 10-godišnja smrtnost može se izračunati samo kod muškaraca koji su dijagnosticirani još u 2007. godini, a prema današnjim standardima liječenje je tada zastarjelo. Stoga, statistika preživljavanja koja se oslanja na stariju tehnologiju možda neće predstavljati izglede pacijenta koji se danas liječi. Stope preživljavanja nastavit će se s vremenom poboljšati, a ako ništa, muškarci s sporim rastućim rakom prostate imaju vremena.
Drugi sustavi stajanja su nepotpuni
Kada ljudi pitaju svog liječnika, "Koja sam faza?" Oni obično nisu svjesni da postoji više različitih sustava staging u uporabi. Kratko ćemo pregledati ostale sustave:
- Kliničko stadija (A, B, C i D) specifično se odnosi na način na koji prostata osjeća na digitalnom rektalnom pregledu (DRE). Taj je sustav razvijen prije nego što je PSA inventiran i da ga koriste kirurzi kako bi se utvrdilo je li radikalna radikalna prostatektomija prihvatljiva (vidi tablicu 3).
- Patološko stadija se odnosi na opseg raka određenog operacijom ili biopsijom.
- TNM staging uključuje podatke iz oba 1 i 2, kao i informacije dobivene skenerima kostiju ili CT snimkama.
- Skupina kategorije rizika, koja dijeli dijagnosticirane muškarce u niske, srednje i visoko rizične kategorije, koristi podatke iz 1 i 2 te PSA razinu.
Tablica 3: Klinička faza (DRE Stage)
faza | Opis |
T1 : | Tumor koji uopće ne može osjetiti DRE |
T2 : | Tumor zatvoren unutar prostate T2a: Tumor u <50% jednog režnja T2b: Tumor u> 50% jednog režnja ali ne oba režnja T2c: Tumor je osjetio u oba režnja |
T3 : | Tumor koji se prostire kroz kapsulu prostate T3a: ekstrakapsularno produženje T3b: Tumor koji napada sjemenu vrećicu (s) |
T4 : | Tumor koji napada rektum ili mokraćni mjehur |
Komponente stupnjeva plave boje
Stadij plavog sustava koristi sve ostale sustave nadzora (1, 2, 3 i 4 gore navedene), a uključuje i informacije o tome je li izvršena prethodna operacija ili zračenje.
- Digitalni rektalni ispit: Normalan prema kvržicu prema masi
- Gleason rezultat : 6 vs 7 vs 8-10
- PSA: <10 naspram 10-20 ili više od 20
- Biopsija jezgre: Manji od umjerene količine
- Prethodna terapija: Da ili ne
- Imaging: Opseg bolesti, bilo da se radi o limfnim čvorovima ili kostima
Možete odrediti svoju pozornicu online na PCRI web stranici tako što ćete odgovarati na kratki upitnik na stagingprostatecancer.org.
Što je pogrešno s sustavom stadija kategorije rizika?
Sustav klasifikacije rizika kategorije, koji čine tri glavne komponente na gore navedenom popisu, ne uključuje mnoge važne nove čimbenike koji dodatno poboljšavaju točnost postavljanja:
- Mnogobrojni MRI rezultati
- Postotak biopsija koje sadrže rak
- Informacije o PET skeniranju
Osim toga, sustav rizika kategorije ne uključuje muškarce koji su se vratili bolesti, muškarci s hormonskom rezistencijom ili muškarci s metastazama u kostima.
Kada jednom upoznate svoju pozornicu, koji je tretman najbolji?
Glavna vrijednost poznavanja nečije pozornosti je ta da pacijentima i liječnicima omogućuje nultu upotrebu najoptimalnijih mogućnosti liječenja. U preostalom dijelu ovog članka prikazane su neke opcije obrade za svaki stupanj.
Nebo
Budući da je Sky (Low-Risk) relativno bezopasna cjelina, i budući da znamo da Gleason 6 nikada ne metastazira, označavanje "raka" je potpuni pogrešan naziv. U idealnom slučaju, Sky bi se nazvao benignim tumorom, a ne rakom. Stoga, sve tri varijacije Sky , ( Low, Basic i High) upravljaju aktivnim nadzorom. Najveći rizik za muškarce u Nebu jest neuspjeh otkrivanja okultne bolesti višeg stupnja. Tako marljivo skeniranje s multiparametrijskom MRI u iskusnom centru za rak je oprezno.
grogotovac
Teal (Intermediate-Risk) je stanje slabog stanja s izvrsnim dugoročnim mogućnostima preživljavanja. Međutim, većina muškaraca zahtijeva liječenje. Iznimka je Low-Teal , za koji je aktivan nadzor prihvatljiv. Da bi se kvalificirali kao Low-Teal , Gleason mora biti 3 + 4 = 7, a ne 4 + 3 = 7, količina Grade 4 u biopsiji mora biti manja od 20%, samo 3 ili manje biopsihijskih jezgri mogu sadržavati rak, može biti više od 50 posto zamijenjeno s rakom, a ostatak nalaza mora biti poput Neba .
Basic-Teal ima više jezgri koje sadrže rak nego Low-Teal, ali još uvijek manje od 50 prisutnih. Muškarci s Basic-Teal-om su razumni kandidati za terapiju jednim agensom s gotovo bilo kojom od modernih terapijskih alternativa, uključujući implantate sjemena, IMRT, protonsku terapiju, SBRT, hormonsku terapiju i operaciju.
High-Teal obuhvaća bilo koji skup kriterija za pacijenta koji se ne uklapa u Low ili Basic . High-Teal je agresivniji i trebao bi biti tretiran kombiniranom terapijom koja uključuje IMRT, sjemenke i četveročlani do šestomjesečni tečaj hormonske terapije.
plavetnilo
Azure (High-Risk) također sadrži tri podtipa. Low-Azure je Gleason 4 + 4 = 8 s dvije ili manje pozitivnih biopsijskih jezgri, bez biopsije jezgre više od 50% koji su uključeni u rak, i svi drugi čimbenici poput Sky . Muškarci s niskim azurima tretirani su na isti način kao i High-Teal.
Basic-Azure je najčešći tip Azure i predstavlja sve u Azure kategoriji koja ne zadovoljava kriterije Niska ili Visoka . Basic-Azure se liječi zračenjem, sjemenjem i hormonskom terapijom 18 mjeseci.
High-Azure definira se kao jedno ili više od sljedećeg: PSA preko 40, Gleason 9 ili 10, više od 50 posto biopsijskih jezgri, ili rak u sjemenim mjehurićima ili prsnim čvorovima. High-Azure se tretira isto kao i Basic-Azure, iako uz dodatak Zytiga, Xtandi ili Taxotere.
Indigo
Indigo je definiran kao relapsa raka nakon operacije ili zračenja. Da li Indigo je niska, osnovna ili visoka , određuje se vjerojatnost da se raka širi u prsni čvor. Nisko-indigo znači da je rizik nizak. Da bi se kvalificirali kao Low-Indigo, PSA mora biti <0.5 nakon prethodne operacije ili <5.0 nakon prethodnog zračenja. Isto tako, vrijeme udvostručenja PSA mora biti> 8 mjeseci. Osim toga, izvorni Stage of Blue prije operacije ili zračenja morao je biti Sky ili Teal . Liječenje za nisko-indigo može se sastojati od zračenja (nakon prethodne operacije) ili spašavanja krioterapije (nakon prethodnog zračenja).
Osnovno-Indigo znači da skeniranje i nalaz patologije ne pokazuju metastazirane stanice (poznate kao mets), ali povoljni kriteriji navedeni za Low-Indigo nisu zadovoljeni. Drugim riječima, jedan ili više različitih čimbenika sugeriraju da će vjerojatno biti prisutni mikroskopski zdjelični medvjedi. Za Basic-Indigo treba upotrijebiti agresivnu kombiniranu terapiju sa zračenjem na zdjelice i hormonsku terapiju.
Visoko-indigo znači da se mets dokazano postoji u limfnim čvorovima zdjelice. Liječenje High-Indigo je isto kao i Basic - Indigo osim što se može razmotriti dodatna terapija sa Zytigom, Xtandiom ili Taxotereom.
Kraljevski
Muškarci u Royalu imaju ili hormonsku rezistenciju (rastući PSA s niskim testosteronom) ili metastaze izvan ili izvan zdjelice (ili oboje). Low-Royal je "čista" hormonska rezistencija bez detektirajućih metastaza. Ovi muškarci gotovo uvijek imaju male količine metastazirane bolesti, ali mogu biti nemoguće otkriti pomoću standardnih kostiju ili CT snimanja. Za traženje metastaza može se tražiti nove, snažnije PET skeniranje kao što su Axumin, PSMA ili ugljik 11. Kad se pronađu metastaze, liječenje će biti jednako Basic-Royalu .
Osnovno-Royal je nedvosmisleno prisutno metastatska bolest (izvan zdjelice), ali ukupni broj metastaza je pet ili manje. Liječenje za Basic-Royal je kombinacija SBRT ili IMRT na svim mjestima poznate bolesti, provizornoj imunoterapiji, plus Zytiga ili Xtandi.
High-Royal znači da je otkriveno više od pet metastaza . SBRT ili IMRT s toliko mnogo metastaza obično nije praktičan. Kada bolest nije brzo progresivna ili bolna, liječenje bi trebalo sastojati od Provenge, a slijede Zytiga ili Xtandi. Bolna ili brzo progresivna bolest treba liječiti s Taxotere.
> Izvori:
> D'amico, Anthony V., et al. "Utemeljena ishoda za klinički lokalizirani adenokarcinom prostate." Journal of Urology 158,4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Prospektivna faza II ispitivanja trajne sjetve implantata prostate brahiterapije za srednje rizik lokaliziranog raka prostate: učinkovitost, toksičnost i kvalitetu ishoda života". International Journal of Radiation Oncology * Biologija * Fizika (2017).
> Statistika karcinoma prostate 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., i sur. "15-godišnje biokemijsko preživljavanje bez recidiva u kliničkom stadiju T1-T3 karcinom prostate nakon kombinirane radioterapije i brahiterapije, iskustvo u Seattleu". International Journal of Radiation Oncology * Biologija * Physics 67,1 (2007): 57-64.