Svake godine 15.000 urologa iz cijelog svijeta prisustvuje godišnjem sastanku američkog udruženja uroloških udruga (AUA) kako bi predstavili svoje najnovije otkriće iz tekućih medicinskih istraživanja i podijelile najnovije otkriće u upravljanju rakom prostate. U svibnju 2017. događaj je pokazao napredak u pronalaženju alternativa 12-jezgri slučajne biopsije igle prostate.
Ovdje ćemo razgovarati o dvije od ovih novih alternativa - test krvi OPKO 4k i 3T multiparametrijski MRI (MP-MRI). Oba učinkovito smanjuju potrebu za korištenjem 12-jezgre slučajne biopsije.
Više od milijun ljudi prolazi 12-jezgrovitu biopsiju svake godine. Ovaj postupak dovodi do ozbiljnih infekcija, impotencije i drugih komplikacija. Najgore od svega, rezultira nepotrebnom dijagnozom raka prostate Grade 6 za više od 100.000 muškaraca godišnje; tijekom posljednjih 10 godina, stručnjaci su naučili da se Grade 6 nikad ne smije smatrati karcinomom , jer nema metastazni potencijal. Ipak, nakon dijagnosticiranja stupnja 6 - gotovo uvijek kao rezultat 12-jezgre slučajne biopsije - od 50.000 ljudi godišnje prolazi radikalnu kirurgiju ili zračenje radi liječenja ovog bitno bezopasnog stanja. Lako je vidjeti zašto su alternative na biopsiju s 12 jezgri korisne i uzbudljive.
Prednosti jednostavnog testa krvi
U prezentaciji na 2017 AUA, dr. Stephen Freedland iz Cedars Sinai u Los Angelesu raspravljali su o sposobnosti testiranja krvi OPKO 4K za predviđanje klinički značajnog karcinoma prostate (CSC). To je definirano kao Gleason 7 ili više raka prostate , tip raka prostate koji treba liječiti.
On i njegovi ko-istražitelji uspoređivali su test OPKO s standardnim PSA algoritmom poboljšanim drugim važnim prediktivnim čimbenicima kao što su starost bolesnika i digitalni rektalni ispit.
Ispitivanje je uključilo 366 muškaraca i dokazano je da je OPKO test postigao statistički značajno poboljšanje točnosti u odnosu na PSA algoritam za predviđanje CSC. Test je također utvrđeno da je točan u African American muškaraca (stanovništva s najvećim svjetskim incidencije raka prostate). Budući da je jednostavan test krvi, OPKO je logičan prvi korak za procjenu nedijagnosticiranih muškaraca s PSA razinama iznad normalnog raspona za njihovu dob.
Poboljšanja u prostate Imaging
Povijesno gledano, skeniranje prostate bilo je vrlo neprecizno. Čak i sada, skeniranje je toliko novo da se dijagnoza raka prostate i dalje jako oslanja na 12-jezgru slučajne biopsije. Zato je slikanje jedno od najtoplijih i najbržih područja razvoja raka prostate.
Postoji nekoliko revolucionarnih aspekata za snimanje s multiparametrijskim MRI (MP-MRI):
- MP-MRI, umjesto slučajne biopsije, može biti prvi dijagnostički korak. Pretraživanje skeniranog u centru izvrsnosti puno je točnije od slučajne biopsije za otkrivanje klinički značajnog raka prostate.
- Ako skeniranje otkrije abnormalnost, biopsije igle mogu se izravno usmjeriti na potencijalni tumor pomoću ograničenog broja ciljanih biopsija. Ako je prisutan rak, informacije o Gleasonovoj ocjeni su točnije.
- Određivanje stadija raka daleko je preciznije. Na primjer, invazije raka sjemene vrećice (izvan žlijezde) mnogo je lakše otkriti MP-MRI nego slučajnom biopsijom.
- Muškarci s niskom razinom raka, koji su odlučili pratiti njihovu situaciju s aktivnim nadzorom, imaju alternativu korištenja MP-MRI, umjesto da rade 12-jezgrene slučajne biopsije na redovnoj i stalnoj osnovi.
Jedan od najvažnijih otkrića u području imaging prostate je razvoj jedinstvenog sustava kvantificiranja abnormalnih mjesta (inače poznata kao "lezije"). Najpopularnije, Prostata Imaging Reporting i Data System (PI-RADS) ocjenjuju lezije na ljestvici od jedan do pet. Pacijenti bi trebali shvatiti da je ovaj sustav novi, a liječnici koji su pročitali ove pretrage još uvijek nauče kako koristiti PI-RADS na svoju najveću prednost.
Liječnici Peter Pinto i Peter Choyke iz National Cancer Institute izvijestili su o točnosti PI-RADS-a za otkrivanje klinički značajnog karcinoma prostate (CSC), koji je opet bio definiran kao Gleason 7 ili noviji. Ispitali su 339 bolesnika koji su podvrgnuti MP-MRI. Abnormalne lezije su nadalje procijenjene pomoću ciljane biopsije. Kada su PI-RADS razine 5 lezije bile biopsije, CSC je dijagnosticiran 72 posto vremena. Međutim, samo 22% PI-RADS 4 lezija, 12% PI-RADS 3 lezija i 10% PI-RADS 2 lezije pokazale su CSC.
Na temelju tih informacija dobivenih od vodećeg centra izvrsnosti, čini se logičnim razmotriti provedbu ciljane biopsije za muškarce koji imaju PI-RADS 4 i 5 lezije i jednostavno praćenje muškaraca ponavljanjem MP-MRI u 6 do 12 mjeseci ako PI Otkriveno je RADS 1, 2 ili 3 lezije.
Koliko su točni?
Prema dodatnim istraživanjima PI-RADS sustava za čitanje MP-MRI, autorice dr. Gerald Andriole i drugih, ispravno dodjeljivanje PI-RADS bodova od strane obučenih radiologa zahtijeva urođeni talent, a ne samo iskustvo. Točni rezultati ne ovise samo o dugogodišnjem iskustvu s skeniranjem. U ovom su istraživanju istraživači proučavali točnost čitanja PI-RADS-a od četiri radiologa različitog iskustva i utvrdili da točnost nije poboljšana većim iskustvom.
U ovom je istraživanju korištena ciljana biopsija za mjerenje točnosti kad je radiolog dodijelio PI-RADS razini 4 ili 5 lezija, bez obzira je li biopsija pokazala Gleasonov rezultat od 7 ili više. U istraživanju su slike za te pacijente bile de-identificirane i potom učitane od strane slijepe treće strane. Radiolozi su stoga interpretirali sve MRI prostate neovisno. "Pogrešno" čitanje definirano je kao dodjeljivanje PI-RADS 4 ili 5 uz pomoć biopsije koja je pokazala ili Gleason 6 ili bilo kakav rak. Još jedno "pogrešno" čitanje bilo je dodjeljivanje PI-RADS 1, 2 ili 3 kada je rezultat biopsije bio Gleason 7 ili noviji.
Točnost čitanja liječnika bila je u rasponu od 56% do 75%, a točnije otkriće nije koreliralo s duljinom iskustva liječnika u čitanju MP-MRI. Dakle, što to znači za pacijenta? Pokazalo se da kompilacija tumačenja svih četiriju radiologa daje najtočnije rezultate. To sugerira da konsenzusna interpretacija prostate MRI može biti način poboljšanja prediktivne točnosti.
Što utječu na testosteronske razine na scans?
Sada kada se MP-MRI povećava u popularnosti, pojavilo se još jedno važno pitanje: "Kako niske razine testosterona utječu na točnost MP-MRI skeniranja?" Ovo je ključno pitanje. Kako muškarci stare, njihove razine testosterona često pada. Budući da je snižavanje testosterona dobro poznato da ima antikancerogeni učinak, kako bi ove niske razine testosterona utjecale na MP-MRI?
Druga studija, također podrijetlom iz National Cancer Institute, analizirala je 522 hipogonadnog bolesnika. Njihov medijan PSA bio je 6,66 i medijan testosterona bio je 171. Ovi 522 muškarca uspoređeni su s drugom, mnogo većom skupinom muškaraca čiji je medijan testosterona 311. Ispada da su rezultati imaginga između dvije skupine bili slični, iako je bilo nešto niže stopu otkrivanja klinički značajnog raka kod hipogonadnih muškaraca (28,8 posto naspram 37 posto). Međutim, stope detekcije kada je provedena ciljana biopsija bile su slične (40,4 posto nasuprot 43,6 posto).
Od 522 muškarca, 78 je liječeno kirurškim zahvatom. Posljednja patološka izvješća u ovih 78 pacijenata (u usporedbi s drugom skupinom kirurški tretiranih muškaraca s normalnim testosteronom) pokazala su veću stopu ažuriranja Gleasonova rezultata (22,2 posto nasuprot 12,5 posto), češća sjemena vaskularna invazija (11,1 posto vs 6,0 postotak) i češća invazijom limfnih čvorova (11,1 posto u odnosu na 7,5 posto). Na temelju tih rezultata studije, niske razine testosterona trebale bi uzrokovati da liječnici budu malo sklonija povoljnijim nalazima na MP-MRI.
Druga studija s Kalifornijskog sveučilišta u San Franciscu procijenila je kako PI-RADS predviđa otkrića patologije nakon operacije (vjerojatno u muškaraca s normalnim testosteronom). U ovoj studiji od 121 bolesnika, istraživači su proučavali koliko PI-RADS predviđa pojavu visokog Gleason rezultata (4 + 3 = 7 ili više) ili širenja raka izvan kapsule prostate. MP-MRI prije operacije pokazalo je da 69 od 73 bolesnika s nepovoljnom patologijom ima ili PI-RADS 4 ili 5. Dok su autori zaključili da je PI-RADS rezultat 4 ili 5 vrlo osjetljiv za otkrivanje i predviđanje nepovoljnih patologije, PI-RADS 4 ili 5 pretjerano predvidja nepovoljnu patologiju do određenog stupnja. Na primjer, kod svih muškaraca s PI-RADS 4 ili 5 prije operacije, samo dvije trećine je pronađeno da imaju nepovoljnu patologiju.
MP-MRI također nudi značajnu prednost nad 12-jezgrom slučajne biopsije za muškarce na aktivnom nadzoru - sve preferirani način za upravljanje Grade 6 raka prostate. Suvremena istraživanja zaključila su da Grade 6 nema metastazni potencijal. Drugim riječima, ne može se širiti i nije zapravo rak. Aktivni nadzor omogućuje muškarcima da sigurno odgode operaciju ili zračenje već dugi niz godina.
Aktivni nadzor i rak prostate 6 stupnja
Ako je istina da ljudi na aktivnom promatranju nadzora ne bi trebali biti zabrinuti za stupanj 6, stvarna zabrinutost je mogućnost da nosi Grade 7 ili više karcinom koji je propustio početnu slučajnu biopsiju. Istraživanja pokazuju da slučajna biopsija nedostaje bolest višeg stupnja 25 posto vremena. Studija iz UCSF-a, gore navedena, izvijestila je da MP-MRI otkriva Gleason 4 + 3 = 7 ili više 95 posto vremena. Jasno, ovo istraživanje podržava pretpostavku da muškarci s Gleasonom 6 koji razmišljaju o aktivnom nadzoru trebaju proći MP-MRI kako bi bili sigurni da ne postoji CSC koji je propustio slučajna biopsija.
U drugoj studiji, skupina liječnika sa sjedištem u Ann Arboru u Michiganu također je gledala na pitanje radi li MP-MRI kod muškaraca koji provode aktivni nadzor. Napravili su retrospektivni pregled 225 muškaraca, 209 s Gleason 3 + 3 = 6 i 16 s Gleason 3 + 4 = 7. Svi su podvrgnuti MP-MRI nakon čega slijedi ciljana biopsija ako postoji sumnjiva lezija. Rezultati su pokazali da bez propuštanja MP-MRI bi 12 bolesnika s bolestima višeg stupnja propustili i neprimjereno bi se stavili na aktivni nadzor. Ciljana biopsija pokazala je da je Gleason rezultat nadograđen na Gleason 4 + 3 = 7 u dva pacijenta, na Gleason 4 + 4 = 8 u 9 bolesnika i na Gleason 4 + 5 = 9 u jednom pacijentu.
Riječ od
12-jezgrovita biopsija, prvi put razvijena krajem osamdesetih godina, bila je, u jednom trenutku, jedini način dijagnosticiranja raka prostate u ranom stadiju. Međutim, sada znamo da svake godine dijagnosticira više od 100.000 muškaraca koji imaju bezopasnu ocjenu bolesti 6 pomoću slučajne biopsije. Ova dijagnoza dovodi do nepotrebnog liječenja u 50.000 muškaraca godišnje. Dok ne saznamo kako razbiti zastrašujuću terminologiju povezanu s Grade 6, najbolja zaštita je izbjegavanje slučajne biosinteze igle od 12 jezgara. Muškarci s visokim razinama PSA trebali bi uzeti u obzir provođenje krvnog testa OPKO 4K. Ako rezultati ispitivanja pokazuju da je rizik od bolesti visokog stupnja iznad 10 posto, MP-MRI u središtu izvrsnosti bio bi sljedeći logičan korak.
> Izvori:
> Kim, E, Joel V, Anup S, et al. "Nivo MPO8-11 radiologa ne predviđa točnost tumačenja prostate mri za klinički značajan rak prostate: jesu konsenzus čita odgovor? Journal of Urology 197, broj 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, et al., "MP08-10 PROSPEKTIVNA EVALUACIJA STOPA DETEKCIJE RAKA PROSTATE IMAGING IZVJEŠĆIVANJA I VERZIJA PODATAKA SUSTAVA 2." The Journal of Urology 197, br. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A, i sur. "PD65-11 POMOĆI PI-RADS V2 OČEKIVA PREDJEKU KARIJENSKE PATOLOGIJE U RADIJSKOM PROSTATECTOMIJU?" The Journal of Urology 197, br. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T, i sur. "PD71-04 NEZAVISNA, MULTI-INSTITUCIONALNA, PROSPEKTIVNA STUDIJA U VETERANSKOJ SUSTAVU ZDRAVSTVENOG SUSTAVA CONFIRMS 4KSCORE PREDNOSTI PREDICI AGGRESSIVE PROSTATE RAKA". The Journal of Urology 197, br. 4 (2017): e3535-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 MULTI-INSTITUCIONALNA OCJENA MRI I FUSION BIOPSIJE U POTVRDNOM BIOPSIJI ZA AKTIVNO NADZOR". The Journal of Urology 197, br. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B, et al. "MP14-07 DJELOVANJE HIPOGONADIZMA NA OTKRIVANJE PROSTATA I OTKRIVANJE RAKA". The Journal of Urology 197, br. 4 (2017): e164.