Zlouporaba pojma "rak" ima tragične posljedice. Stvarni rakovi zahtijevaju akciju, agresivnu medicinsku intervenciju s ciljem spašavanja života. Ali razmislite o mogućem pustošu koji je stvorio govoreći nekome tko ima raka kada je neistinito. Ova ogromna nesreća se javlja na 100 000 muškaraca svake godine u Sjedinjenim Državama kod muškaraca koji su podvrgnuti biopsiji igle i obaviješteni su da imaju rak prostate s ocjenom Gleason 6.
Ali zamislite implikacije: Što ako Gleason 6 raznih vrsta raka prostate nije stvarno rak?
Gleason 6 i rak?
Odluka o kategorizaciji Gleason 6 kao raka napravljena je 1960-ih; tada su liječnici mislili da su stanice izgledale raka pod mikroskopom. Sada je stvarnost da je generacija 6 zapravo rak. Međutim, mijenjanje razmišljanja o nečemu što je bilo obilježeno rakom od šezdesetih godina bilo je teško. Mnogi liječnici u industriji prostate i dalje preporučuju radikalni tretman za Gleason 6.
Grade 7 i iznad su pravi rakovi
Dio konfuzije povezan je s očiglednom činjenicom da druge vrste raka prostate ( Gleason 7 i više ) svakako postoje i povremeno su smrtonosne. Nedužna priroda Gleason 6 stalno se zbunjuje s karcinomom višeg stupnja, onima koji godišnje dovode do smrtnosti kod oko 30.000 ljudi.
Problem je bio nedostatak pažljivih znanstvenih studija osmišljenih za precizno povezivanje izvornog Gleason rezultata, određenog u vrijeme dijagnoze, do smrti od raka, koja se često javlja više od desetljeća kasnije.
Zbog nedostatka svijesti da je problem čak postojao, došlo je do dugog kašnjenja u obavljanju potrebnih studija.
Ovo kašnjenje je također djelomično zbog sporog rastuće prirode raka prostate. Čak je i podskupina muškaraca koji umiru od raka prostate obično živi s njom deset do dvadeset godina prije nego što umru.
S takvim dugotrajnim odmakom od dijagnoze i smrti, istraživači nisu bili na potrazi za podtipom raka prostate koji ne uzrokuje smrt. Stoga su rezultati takvih studija tek sada dostupni.
Što riječ "raka" zaista znači?
Budući da pokušavamo napraviti preciznu razliku između Gleason 6 i viših vrsta raka prostate, možemo pojasniti što riječ "rak" doista znači: Ljudske stanice s kapacitetom za metastaze su kancerozni. Stanice raka koje imaju sposobnost širenja izvan prostate i u drugi organ su metastazirane . Kada stanice metastaze stignu u drugi organ, počnu proliferirati i povećati tumore. Kad ti tumori dođu do određene veličine, počinju uzrokovati kvar tog organa. Kada je kvar organa ozbiljna, proces postaje koban.
Karakterizacija različitih vrsta raka
Rak se klasificira prema mjestu podrijetla, koliko je povećan tumor i njihov stupanj. Na primjer, rak pluća, mozga i raka prostate ponašaju se vrlo različito jednostavno zato što potječu iz različitih organa. Bez obzira koji organ o kojem govorimo, to je veći tumor, to je opasnije da se ponaša.
Veći tumori su opasniji jer imaju veću vjerojatnost zadržavanja elemenata više razine.
Agresivni tumori imaju različite karakteristike koje se mogu vizualno razlikovati od malih tumorskih stanica. Ovu uslugu izvodi obučeni liječnik koji se zove patolog.
"Ocjena" je stručna vizualna analiza izgleda stanica raka pod mikroskopom. Ocjenjivanje se može koristiti za predviđanje vjerojatnosti budućih metastaza. Ovih dana, točnost određivanja razreda još je više pojačana upotrebom genetičkih testova koji prikazuju specifične gene koji su poznati povezani s agresivnijim ponašanjem.
Razvoj trenutnog mišljenja o raku prostate
Prije nego što je PSA pregled i biopsija igle postali prevladavajuće u ranim devedesetima, rak prostate često je dijagnosticiran nakon što je metastazirao.
Metastatski rak prostate nesumnjivo je opasan i smrtonosan. Tijekom dugogodišnjeg skrbi za muškarce s metastaznim karcinomom prostate, liječnici su razvili obrambeni način razmišljanja: prevladava, sveobuhvatna briga o ozbiljnosti raka prostate. Naravno, ovaj stav zabrinutosti prenio se na njihov stav prema ranoj fazi raka prostate kada je počela postati zajednička zbog povećane upotrebe PSA pregleda i igle biopsija. Znači, već dugi niz godina, liječnici su pogrešno pretpostavili da će svi rani tumori prostate postati metastazični ako se ne liječi.
Kako možemo znati da se Gleason 6 podvrsta karcinoma prostate neće širiti?
Konačno su završene studije koje ocjenjuju dugoročni rezultat muškaraca čistim Gleasonom 6. Ove su studije morale biti izvedene u kirurškim pacijentima jer kirurško odstranjivanje prostate omogućuje temeljitu mikroskopsku evaluaciju cijele žlijezde. Kirurgija je jedini način da se potvrdi da je izvorna biopsija igle s ocjenom 6. stupnja bila točna i da se ne propušta područje boljeg boljeg stanja.
Uklanjanje cijele prostate tako da ga patolog može temeljito pregledati je jedini način da se osigura da je 100 posto raka u prostati zaista razred 6. Sada, nekoliko velikih retrospektivnih kirurških studija koje su uključivale tisuće ljudi gledalo je više od 10 godina nakon operacije. U doslednom nalazu je da Grade 6 ne metastazira.
Jesu li liječnici napravili veliku pogrešku?
Rak prostate dijagnosticira čudna i jedinstvena metodologija. Dvanaest slučajno usmjerenih biopsija igle su izbodene kroz rektalni zid u prostatu bez pokušaja ciljanja specifične abnormalnosti. Ovaj čudan proces je dobro funkcionirao jer je prostata relativno mala žlijezda , oko veličine oraha. Nedostatak je to što, budući da su ubode su slučajni, mogu propustiti višu razinu raka prostate (Gleason 7 ili više).
Rak prostate često je multifokalno ; to znači da se tumori mogu nalaziti u više od jedne sekcije prostate. Ovi različiti tumori mogu biti različitih stupnjeva. Jedno područje može biti Gleason 6, a drugo područje može pokazati Gleason 8. Stoga, kada se iglice slučajno ubode u žlijezdu, moguće je da biopsija otkriva samo Gleason 6, kada je zapravo Gleason 8 također prisutan. Dosadašnja istraživanja pokazuju da oko jedan od četiri muškarca koji prolaze dobro obavljenu 12-jezgarnu biopsiju slučajne igle koja pokazuje Gleason 6 zapravo ima neotkrivenu bolest višeg stupnja negdje drugdje u prostati.
Oslanjajući se samo na ovu slučajnu tehniku biopsije, liječnici bi mogli biti prevareni u uvjerenje da pacijent ima samo Gleason 6, kada u nekim slučajevima ocjena je zapravo veća. Ovo je izvorni izvor lažnog uvjerenja da Gleason 6 može metastazirati. Muškarac s dijagnozom "Gleason 6", koji je podvrgnut liječenju, a kasnije je imao recidiv raka, vodio je liječnike da vjeruju da su same Gleason 6 stanice raka bile metastazirane. Sada znamo da su rekurencije, one za koje se mislilo da dolaze iz Gleasona 6, zapravo se pojavljuju samo kod muškaraca koji su imali Gleason 7 ili više karcinom prostate koji je bio skriven u drugom području prostate i nije bio prepoznat od strane izvorne biopsije prostate ,
Tradicionalni načini kompenziranja neispravnosti biopsije
Da bi se smanjila smrtnost raka prostate, standardni je pristup bio preporučiti radikalnu kirurgiju ili zračenje svima, "samo da budu sigurni". Liječenje svih osoba potpuno pokriva mogućnost nedijagnosticiranog bolestima višeg stupnja i uklanja liječničku medicinsku odgovornost ukoliko povratak se javlja u budućnosti. Nažalost, u posljednjih 20 godina ova agresivna politika dovela je do nepotrebnog liječenja u više od dva milijuna muškaraca, a liječenje može prouzročiti impotenciju i inkontinenciju.
Sada kada liječnici shvaćaju nedostatke preporučivog liječenja za sve, još jedna opcija naziva aktivni nadzor dobiva prihvaćanje. Tijekom proteklih 10 godina, aktivni nadzor je postao sve više i više prihvaćen kao održiv način upravljanja odabranim muškarcima s Gleason 6 prostatom. Aktivni nadzor prihvaća Nacionalna mreža za opsežnu njegu (NCCN), Američko društvo za kliničku onkologiju (ASCO) i Američko udruženje za urologiju (AUA) kao standardni način liječenja Gleason 6.
Muškarcima koji su prvobitno dijagnosticirani Grade 6, pažljivo se prate s čestom kontrolom njihovog PSA. Također se podvrgavaju periodičnim 12-jezgama biopsija igle svakih nekoliko godina u pokušaju otkrivanja bilo kakve bolesti visokog stupnja koji se možda propustio na početnoj biopsiji. Politika PSA testiranja i periodičnih biopsija svakako je neprivlačna, ali radikalni tretman kirurškim zahvatom ili zračenjem ima još lošije učinke. Međutim, nedavno su dostupne nove tehnike skeniranja koje pružaju alternativu slučajnoj biopsiji.
MRI Imaging i biopsija
Biopsije su neugodne, a ponekad uzrokuju životne prijetnje ili krvarenje. Iako se slučajna biopsija smatra zlatnim standardom za dijagnosticiranje raka prostate, kako se on može usporediti s modernom imaging s multi-parametric MRI?
Ovo pitanje temeljito je testirano u velikoj studiji koja uključuje 600 muškaraca s visokim PSA razinama koji su volontirali da prolaze kroz multiparametrijsku MRI, slučajnu biopsiju i biopsiju zasićenosti kako bi testirali koji je pristup bio najprecizniji (biopsija zasićenja uključuje 30 igala u prostata pod anestezijom i najprecizniji je način dijagnosticiranja raka prostate). U usporedbi s biopsijom zasićenja, slučajna biopsija otkrila je 75% muškaraca koji su imali bolest višeg stupnja. Multiparametrijska MRI otkrila je 90% muškaraca koji su imali klinički značajan rak prostate.
Ova studija jasno je dokazala da dobro obavljena, multiparametarska MRI je znatno preciznija od slučajne biopsije . Nažalost, većina urologa , vrsta liječnika koji se tereti za odgovornost za nadzor nad aktivnim nadzornim kandidatima, još uvijek su samo obučeni u metodi slučajne biopsije za postavljanje i praćenje karcinoma prostate.
Zaključak
Muškarci s Gleasonom 6 nemaju rak u pravom smislu te riječi. Nema rizika od metastaziranja . Do nedavno, glavni nedostatak aktivnog nadzora bio je potreba ponavljanja slučajne biopsije povremeno. Pojava višeparametarske MRI čini se da je mnogo superiorna alternativa. Danas muškarac s dijagnozom Gleason 6 ima mogućnost pokretanja programa nadzora bez potrebe periodičnih 12-jezgrenih biopsija igle.