Budući da postoje tri različite kategorije rizika novo dijagnosticiranog raka prostate - nizak, srednji i visokooptimalan tretman varira. Općenito, naš je pristup preporučiti aktivno nadziranje pacijenata s niskim rizikom, sjemenskim implantatima muškaraca s poremećajem rizične bolesti te implantatom sjemena i dodatnom terapijom muškarcima u visokorizičnoj skupini . Ove odluke dolazile su na temelju istraživanja koja su uspoređivala ishode između različitih tretmana.
Kirurgija ili zračenje zraka?
Međutim, mnogi se stručnjaci ne slažu. Tradicionalno, samo dvije vrste terapijskih opcija, kirurgija ili zračenje zraka, predstavljaju kirurzi i terapije zračenjem, liječnici koji općenito upravljaju muškarcima s karcinomom prostate. Aktivno praćenje ili radioaktivno sjeme, također poznato kao brachiterapija, često je izostavljeno iz rasprave.
Godinama se usredotočuje na raspravu između kirurgije i zračenja, a pitanje je: "Je li jedna opcija bolja?" A "bolje" znači: koji liječenje ima najviše stope liječenja i najmanji utjecaj na mokraćni i seksualni funkcija?
Dugo se sumnja da kirurgija i zračenje imaju slične ishode, ali kvalitetne znanstvene usporedbe kako bi se utvrdilo je li nešto malo bolje od ostalih nedostaje. Stoga su se pacijenti i liječnici oslanjali na emocionalno i osobno razmišljanje o informiranom i racionalnom odlučivanju.
Međutim, muškarci koji traže odgovore danas su blagoslovljeni s važnim novim razvojem - objavljivanjem kliničkog ispitivanja od glave do glave, uspoređujući operaciju, zračenje i aktivni nadzor.
Slučajni testovi su posebni jer odgovaraju na određeno pitanje prospektivno, provodeći uklanjanje pristranosti, prožima problem s retrospektivnim ispitivanjima (više od devedeset devet posto suđenja koja uspoređuju operaciju i zračenje su retrospektivne).
Razlog postoji toliko malo prospektivnih suđenja da istraživači moraju pronaći pacijente koji su voljni odabrati nasumce njihov tretman. U pokusu koji se raspravlja u nastavku, muškarci su morali figurativno "izvući slamke" kako bi odredili tko će podvrći operaciji, zračenju ili nadzoru u procesu koji se zove "randomizacija".
Već postoje brojne retrospektivne studije, pokušavajući usporediti ishode zračenja i operacije. Međutim, one su zagađene mnogim zbunjujućim čimbenicima, primjerice nejednako doba pacijenata. Tipično, mlađi muškarci se dijele na operaciju, a stariji muškarci se liječe zračenjem.
Usporedbe poput ovih su nepoštene jer je dobro poznato da mlađi muškarci imaju bolje rezultate bez obzira na vrstu liječenja. Do sada, budući da su jedini "znanstveni podaci" retrospektivni podaci dobiveni iz nejednakih skupina, liječnici su bili slobodni odabrati bilo koju retrospektivnu studiju koja podupire njihovu osobnu pristranost da brani stav da je jedan tretman nadmoćniji od druge.
Aktivno nadziranje
Pa zašto nije bilo potencijalnih podataka koji uspoređuju operaciju, zračenje i aktivni nadzor? Prvo, takva su suđenja vrlo skupe. Stotine muškaraca treba pratiti više od deset godina.
Drugo, teško je naći ljude koji su spremni izvući slamke za odabir liječenja. Treće, budući da suđenja traju tako dugo da se sazrijevaju, osmišljavanje takvog suđenja zahtijeva vizionarsku sjaj kako bi se osiguralo da će pitanje na koje će se suđenje suditi i dalje biti relevantno 15 godina u budućnost.
Kao teška kao i slučajna, buduća istraživanja su za financiranje i izvođenje, oni su očajnički potrebni. Odsutnost randomiziranih ispitivanja gotovo uvijek dovodi do kontroverzi i neodlučnosti. Bez konačnih informacija, odabir tretmana završava se uglavnom zbog financijskih razloga - tretman koji najbolje plaća postaje najpopularniji.
Stoga je nedavna publikacija nekoliko randomiziranih studija koja izravno uspoređuju ishode liječenja za operaciju, zračenje i aktivni nadzor doista je povijesna. To su važni događaji koji nam omogućuju konačno poznavanje istinske daske.
U rujnu 2016. New England Journal of Medicine objavio je članak pod naslovom "10-godišnji rezultati nakon praćenja, operacije ili radioterapije za lokalni rak prostate". U ovom su pokusu 1650 muškaraca slučajnim odabirom aktivnog nadzora, operacije ili zračenja, a slijedili su ih deset godina. Tip muškaraca koji su sudjelovali u pokusu bio je tipičan za prosječnog muškarca koji je dijagnosticiran u ranoj fazi bolesti preko PSA pregleda . Njihov medijan dobi bio je 62. Medijan PSA bio je 4.8.
Tri četvrtine muškaraca imalo je ništa opipljivo na svom digitalnom ispitivanju prostate, a četvrtina je imala opipljivu abnormalnost. Nešto više od tri četvrtine muškaraca Gleason je osvojio šest. Jedna petina muškaraca bila je Gleasonova ocjena 7, a jedna od četrdeset muškaraca imala je visoku ocjenu Gleason od 8 do 10.
Nakon što su pristali na sudjelovanje u istraživanju , muškarci su bili dodijeljeni neposrednoj operaciji, neposrednom zračenju ili aktivnom nadzoru. Oni koji su bili dodijeljeni nadzoru imali su redovito praćenje bolesti kako bi se liječenje moglo pokrenuti prema potrebi.
Tijekom sljedećeg desetogodišnjeg razdoblja promatranja, približno polovica muškaraca koji su podvrgnuta nadzoru prošli su odgođeni tretman operacijom ili zračenjem. Zanimljivo je da većina muškaraca u nadzoru koji su se odlučili za liječenje to učinila zbog emocionalnih, a ne racionalnih razloga. Drugim riječima, odlučili su se liječiti iako u većini slučajeva nije bilo dokaza da njihova bolest napreduje.
Sva tri tretirana skupina su pratila smrtnost povezana s rakom prostate. Nakon deset godina bilo je 17 smrtnih slučajeva povezanih s rakom prostate ravnomjerno rasprostranjenim u tri skupine - stopu od 1 posto u svakoj skupini - dok je 169 umrli od drugih uzroka osim karcinoma prostate. Devet od 17 smrtnih slučajeva dogodilo se u bolesnika koji su imali osnovni rezultat Gleason od 7 ili više. Smrtnost je zabilježena kod 8 muškaraca s Gleasonom 6, ali budući da je ovo ispitivanje bilo osmišljeno prije mnogo godina, dijagnoza se oslanjala na slučajnu biopsiju umjesto na imaging s multi-parametric MRI. Višestruke studije su jasno pokazale da slučajna biopsija propušta bolest višeg stupnja češće od multiparametrijske MRI.
Najvažnije oduzimanje ovog ispitivanja bilo je da među svim tri skupine nije bilo razlike u stopama smrtnosti tijekom 10 godina.
Odnesite se na studij
Dakle, prema novim i vrlo pouzdanim podacima, desetogodišnja stopa smrtnosti ostaje statistički jednaka li pacijent odabire operaciju, zračenje ili aktivni nadzor. Što je s kvalitetom života? Prateći članak na onaj koji je gore naveden također je objavljen u časopisu New England na isti datum, izvještavajući rezultate kvalitete života za svako od tri tretmana vezana uz seksualnu i mokraćnu funkciju. Što se tiče seksualne funkcije, dvije trećine muškaraca u studiji bilo je moćno prije primanja terapije. Nakon jedne godine, postotak muškaraca koji su zadržali moć, tj., Imali erekcije "dovoljno čvrsti za seks" bili su kako slijedi:
- Aktivni nadzor = 49 posto
- Vanjska zračna zračenja = 38 posto
- Radikalna prostatektomija = 15 posto
Godinu dana nakon započinjanja studije muškarci su također upitani o prisutnosti ili odsutnosti curenja mokraće koja zahtijeva korištenje jastučića. Jedan posto muškaraca prijavilo je korištenje jastučića prije početka studije. Problemi zbog višak noćnog uriniranja bili su isti u sve tri skupine i ostali tako nakon tretmana. Nakon jedne godine, postotak onih koji su koristili jastučiće bili su:
- Aktivni nadzor = 4 posto
- Vanjska zračna zračenja = 4 posto
- Radikalna prostatektomija = 26%
Kombinirajući rezultate gore navedenih dvaju ispitivanja, sada možemo odgovoriti na pitanje koje liječenje ima najvišu stopu izlječenja uz najmanju količinu nuspojava? Kirurgija, zračenje i aktivni nadzor imaju isti ishod preživljavanja, ali aktivni nadzor dolazi s najmanje strane nuspojava .
Jedan nedostatak koji treba imati na umu u vezi s aktivnom kontrolnom skupinom u gore navedenom ispitivanju bio je da je progresija raka, tj. Incidencija metastaza bila manje učestala kod muškaraca koji su imali operaciju ili zračenje u usporedbi s muškarcima koji su bili na nadzoru - 13 prema 16 u odnosu na 33 muškarca. Stoga, ako zanemarimo kvalitetu života i definiramo "stope liječenja" kao "slobodu od progresije raka", a ne "opstanak", nadzorna skupina je nešto lošija od operacije ili skupina zračenja, bez ikakve razlike između operacije i zračenja ,
Međutim, kao što je gore navedeno, jedan problem s interpretacijskim testovima koji su dizajnirani prije 15 do 20 godina jest da se oslanjaju na potencijalno zastarjele tehnologije. Cure stope za kirurgiju i zračenje su promijenili vrlo malo, ako ih ima, u posljednjih 15 godina.
Međutim, tehnologija praćenja za muškarce na aktivnom nadzoru uvelike je poboljšana pojavom točnih slika s multiparametrijskom MRI. Moderna slika znatno smanjuje rizik od nestalih neočekivanih bolesti visokog stupnja, čest problem povezan s praćenjem koji se oslanja na nadzor slučajnim biopsijama. Ovih dana, višepametarska MRI tehnologija može osigurati točnu kategorizaciju kako bi se smanjio rizik od eventualne napredovanja karcinoma kod muškaraca koji žele aktivno praćenje.
Implanti s radioaktivnim sjemenkama
Još jedan bitan tehnološki napredak bio je spoznaja da implantacija radioaktivnog sjemena rezultira višom stopom stvrdnjavanja od standardnog zračenja zraka. U drugoj nedavno objavljenoj referentnoj studiji uspoređujući rezultate samih zračenja naspram zračenja i implantata sjemena, pokazalo se da su stope liječenja implantata sjemena znatno veće. Svi muškarci u ovom ispitivanju imali su nepovoljne vrste srednje opasnog ili visokorizičnog raka prostate.
Pet godina nakon tretmana, stopa izlječenja samo za zračenje bila je 84%, dok je stopa izlječenja zračenja bila 96%. Nakon devet godina, prednost za sjemenke bila je još čvršća. Bez sjemena, stopa izlječenja bila je samo 70%, a 95% muškaraca koji su primali kombinaciju zračenja plus sjemena ostalo je izliječeno.
Jasno, implantati sjemena znatno potiču na stvrdnjavanje stope. Postoji još jedno novo suđenje koje istražuje kako implantati sjemena nose sve sami, bez bilo kakvog zračenja zraka. Ovo istraživanje proučilo je 558 muškaraca randomiziranih između zračenja plus sjemenki naspram samo sjemena. Prosječna ocjena Gleason je bila 7, a PSA je općenito manja od 10. Pet godina nakon tretmana, stopa izlječenja bila je identična u obje skupine 85 i 86 posto.
Dugoročne nuspojave, međutim, bile su manje sa samim sjemenkama, 7 posto u odnosu na 12 posto muškaraca koji su primali kombinaciju. Ovo ispitivanje pokazuje da je zračenje dodano sjemenkama nepotrebno i toksičnije od samog sjemena.
Tumačenje podataka
Što biste trebali oduzeti tim podacima kao pacijent? S obzirom na 3 kategorije raka prostate, za one koji odgovaraju profilu, aktivni nadzor je ukupno najbolji početni korak za muškarce s niskom rizikom od bolesti. Ona ima najmanje nuspojave i isti ishod smrtnosti od onih koji odabiru operaciju ili zračenje. Sada kada imamo precizan način skeniranja tih muškaraca za bolest visokog stupnja s multiparametrijskom MRI, aktivno nadgledanje postaje još atraktivnija opcija.
Muškarci koji imaju srednji i visokorizičan karcinom prostate trebaju se liječiti implantatom sjemena. Potreba za dopunskim zračnim zračenjem treba ozbiljno ispitati. Sada s vjerodostojnim podacima koji će podržavati ove manje invazivne pristupe, i nesigurnost i stres oko odabira liječenja mogu biti uvelike ublaženi.
> Izvori:
> Američko društvo za rak. Stopa preživljavanja za rak prostate.
> Cooperberg MR. Dugoročno aktivno nadziranje raka prostate: odgovori i pitanja. J Clin Oncol. 2015 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, i sur. 10-godišnji rezultati nakon praćenja, operacije ili radioterapije za lokalizirani rak prostate. N Engl J Med. 2016.