Aktivni nadzor, operacija ili zračenje? Što kažu studije
Zbog nedostatka dobro oblikovanih usporednih studija, odabir tretmana za rak prostate bio je vrlo kontroverzan. Međutim, u listopadu 2016. godine objavljena su dva značajna članka u časopisu New England Journal of Medicine koja je objavila desetogodišnje rezultate od 1.643 hrabrih volontera koji su se omogućili da se slučajno dodjeljuju (slično "crtanju slamke") na liječenje bilo operacijom, zračenjem ili aktivnim nadzor.
Prva studija uspoređivala je 10-godišnje rezultate preživljavanja, dok je druga, popratna studija korištena upitnika za usporedbu rezultata kvalitete života. Prvo ćemo razgovarati o pitanju preživljavanja. Tada ćemo razgovarati o kvaliteti životnih implikacija.
Važnost izrade studija
Pronalaženje volontera da sudjeluju u nasumično dodijeljenoj terapiji, umjesto odabira samog liječenja, teško je ostvariti. Nije iznenađenje da je ovo jedina studija ikada objavljena ovog tipa. Ipak, randomizacija je neophodna kako bi se osiguralo da su pacijenti u svakoj od tri skupine jednako zdravi i da imaju ekvivalentan tip raka prostate. Bez osiguranja pariteta između skupina, rezultati studije bili bi nepouzdani.
Usporediteći se sa Studijom
Glavna vrijednost randomiziranog istraživanja je da novodijagnosticirani pacijenti s rakom mogu dobiti točne informacije o tome kako se uspoređuju tri najčešća pristupa liječenju.
Međutim, za točne usporedbe, profil bolesnika mora biti sličan pacijentima koji su sudjelovali u istraživanju. Pogledajmo dakle profil sudionika studije. Njihova se doba kretala od 50 do 69, s prosječnom dobi od 62 godine. Prosječna PSA bila je 4.6. U jednoj četvrtini muškaraca liječnik je svojim prstom osjetio čvor na prostati.
Devet od deset muškaraca imalo je razinu PSA manje od deset (iako je bilo nekoliko bolesnika s PSA razinama između 10 i 20). Tri četvrtine muškaraca imalo je Gleason 3 + 3 = 6., jedna petina imala je Gleason 7, a jedan od pedeset muškaraca imao je Gleasonove rezultate od 8 do 10.
Praćenje s aktivnim nadzorom
Praćenje bilo čega što se zove "rak" slabo leži kod pacijenata i liječnika. To je prilično nova ideja i metodologija se još uvijek razvija. Metoda praćenja u ovoj studiji oslanjala se gotovo isključivo na PSA . Nije se preporučila uporaba praćenja biopsija ili imaginga s multiparametrijskim MRI, što je neuobičajeno prema današnjim standardima. Tijekom 10 godina istraživanja, gotovo polovica muškaraca u nadzornoj skupini imala je operaciju ili zračenje koje nije neuobičajeno. Osnovna filozofija iza aktivnog nadzora je blisko promatranje muškaraca, a ako rak raste, primjenjuje se kurativno liječenje prije širenja raka.
Utjecaj liječenja na opstanak
Primarni dizajn ove studije bio je odgovoriti na pitanje preživljavanja. Kada ljudi prvi put čuju da imaju raka, većina ih se konzumira s mislima o tome kako izbjeći ranu smrtnost. Ako je preživljavanje prioritet, ova studija jasno izvještava da pristup liječenju ne čini razliku .
U sve tri skupine rezultat je bio isti. Samo 1 posto muškaraca (ukupno 17 muškaraca) umrlo je od raka prostate u prvih 10 godina. Ta je brojka još niža ako uzmemo u obzir što bi bio ishod ako bi muškarci s Gleasonom 7 i / ili opipljivim kvržicama bili isključeni iz studije. U prvih 10 godina bilo je samo šest smrtnih slučajeva kod muškaraca s Gleasonom 6 i normalnim rektalnim ispitom (šest muškaraca podjednako je podijeljeno u tri skupine). Utjecaj liječenja na smrtnost, barem tijekom prvih deset godina, čini se nevažnim.
Što je s metastazama?
Ali što je nakon 10 godina?
Ovo nije pitanje s visokim prioritetom kod muškaraca koji guraju 70; muškarci u 80-ima imaju veću vjerojatnost da će umrijeti od nepovezanih uzroka. Ali sigurno je relevantno pitanje za ljude koji su u svojim pedesetim godinama. Studija pokazuje nešto veći rizik od razvoja metastaza za skupinu muškaraca koji su bili nadzirani u usporedbi s neposrednom operacijom ili zračenjem. Naime, samo 10 muškaraca, 13 osoba s operacijom i 16 osoba koje su imale zračenje, žive s metastazama nakon 10 godina; dok je 33 muškarca na nadzoru imalo metastaze . To izračunava na 3 posto veći rizik od metastaza s nadzorom u usporedbi s neposrednom operacijom ili zračenjem. Nije jako velika razlika, ali svakako je posljedica ako ste jedan od nesretnih muškaraca u 3 posto.
Utjecaj metastaza na opstanak
Budući da najmanje 50 posto muškaraca koji razvije metastaze na kraju će umrijeti od raka prostate, čini se da, prema ovoj studiji, ljudi koji su liječeni aktivnim nadzorom imat će nešto višu smrtnost (možda i 1 do 2 posto više) koja će javljaju se od 10 do 20 godina nakon dijagnoze, u usporedbi s muškarcima koji su podvrgnuti izravnoj operaciji ili zračenju. Međutim, ovu činjenicu treba uzeti s velikim zrnima soli, s obzirom da tehnike nadzora nisu bile odgovarajuće moderne standarde. Kao što je gore navedeno, muškarci su samo gledali sa PSA. Nisu imali pravilno skeniranje s multiparametrijskim MRI , niti su bilo kakve probirne slučajne biopsije izvršavale na rasporedu. Ti su bolesnici ostavljeni prilično mnogo za sebe. S obzirom na zapanjujuću razinu zanemarivanja, povećana stopa metastaza od samo 3 posto zapravo je prilično niska.
Tehnologija nadzora dramatično je poboljšana
Postoji još jedan uvjerljiv razlog za vjerovanje da je viša stopa metastaza izvijestila u ovoj studiji precijeniti opasnost od obavljanja aktivnog nadzora. Profil muškaraca koji su primljeni u ovu studiju nije tipičan za tip ljudi koji se normalno preporučuju za aktivni nadzor. Više od četvrtine muškaraca u ovoj studiji imalo je Gleasonove ocjene od 7 ili više, otkriveni opipljivi čvor na digitalnom rektalnom pregledu njihove prostate ili oboje. To je mnogo agresivnija vrsta raka nego što se obično savjetuje za praćenje.
Tehnološka poboljšanja s kirurgijom ili zračenjem?
Prije nego što napustimo raspravu o preživljavanju i prebacimo se na raspravu o kvaliteti života, imam još jedno opažanje. Kritizirala sam metodologiju studije oslanjajući se na praćenje PSA kao neprikladnu. Ali što je s tehnikama operacije ili zračenja? Bi li očekivali viši stupanj stvrdnjavanja pomoću tehnologije 2016 u usporedbi s onim što su muškarci u ovoj studiji primili? Kratak odgovor je ne. Iako su studije o robotskoj kirurgiji izvijestile o bržem liječenju, stope liječenja i stope seksualnog i urinarnog oporavka nisu se poboljšale. Što se tiče zračenja vanjske zrake, stope i nuspojave suvremenog IMRT-a su u istom rasponu.
Kvaliteta života je važno ako je opstanak jednak
Potraga za aktivnim nadzorom ima smisla samo kada se interpretira kroz perspektivu kvalitete života. Jedini razlog za odricanje od kurativnog liječenja je utemeljena zabrinutost da će normalna seksualna i mokraćna funkcija biti ozbiljno narušena. Ako tretman nije imao nuspojave, svatko bi mogao imati tretman; muškarci bi mogli nastaviti sa svojim životom i zaboraviti na praćenje nakon periodične provjere PSA. Ipak, bavimo se najčešćim problemima liječenja, riziku impotencije i inkontinencije.
Upitnici prije i nakon tretmana
U drugoj studiji koja je procijenila kvalitetu života, svi ispitanici su ispitani o njihovoj spolnoj funkciji i kontroli mokraće prije liječenja, 6 i 12 mjeseci nakon liječenja, a zatim i nakon toga. U ovoj usporedbi, operacija je lako identificirana kao najgora opcija s gledišta kvalitete života. Prije liječenja, samo 1% muškaraca imalo je urinarnu inkontinenciju i trebalo je upijajuće jastučiće. Ali to se povećalo na 46 posto 6 mjeseci nakon operacije i polako se poboljšalo na 17 posto 6 godina kasnije. Šest godina nakon zračenja s druge strane, samo 4 posto muškaraca zahtijevalo je jastučić. Osam posto muškaraca na nadzoru zahtijevalo je jastučić (sjetite se da je blizu 50 posto muškaraca na aktivnom nadzoru podvrgnuto kasnijoj operaciji ili zračenju).
Utjecaj liječenja na spolnu funkciju
Mislim da najkoncizniji način komuniciranja nalaza studije o seksualnoj funkciji / utjecaju je pružiti Vam izravnu ponudu iz studije:
"Na početku, 67 posto muškaraca izvijestilo je o erekciji dovoljno čvrstu za seks, no za 6 mjeseci je pala na 52 posto u skupini koja je aktivno praćena, na 22 posto u skupini zaraženosti i na 12 posto u kirurgiji. Erektilna funkcija je ostala još gore u skupini za kirurgiju u svim vremenskim točkama, i iako je u tri godine došlo do oporavka na 21 posto, ta se stopa ponovno smanjila na 17 posto u 6 godina. Stopa od 6 godina za skupinu zračenja bila je 27 posto. Stopa aktivne grupe praćenja bila je 41 posto na 3 godine i 30 posto na 6. godina. "
Iako će tijekom ovih relativno starijih muškaraca doći do neizbježnog pada seksualne funkcije, rezultati još uvijek pokazuju da operacija ima daleko veći negativni učinak od bilo zračenja ili aktivnog nadzora. Kao što je istaknuto u studiji, trećina muškaraca u ovoj dobnoj skupini već je impotentna prije liječenja. Budući da se prethodno impotentni muškarci ne mogu učiniti impotentnijim od zračenja, a druge ozbiljne nuspojave bile su rijetke, čini se da postoji malo motivacije da se izbjegne zračenje u podskupini muškaraca koji imaju već postojećeg impotencije.
Zaključci iz ove dvije značajne studije
Prvo, stope preživljavanja s aktivnim nadzorom su jednake neposrednoj operaciji ili zračenju do 10 godina. Da bi se osigurala sigurnost i stope preživljavanja nakon 10 godina, muškarci koji razmišljaju o aktivnom nadzoru trebali bi isključiti prisutnost bilo koje bolesti Gleason razreda od 7 ili više s multiparametrijskom MRI na početku, a potom i godišnjim skeniranjem. Drugo, stope preživljavanja zračenja su ekvivalentne kirurškom zahvatu, ali s mnogo manje mokraćnih i seksualnih nuspojava. Osim njezinih seksualnih nuspojava, zračenje je iznimno dobro podnošljano. Ako se liječenje smatra neophodnim, zračenje je mnogo bolji način liječenja raka prostate nego operacijom.