PSA test, zajedno s kolesterolom i drugim testovima, je zajednička komponenta testiranja krvi koja se javlja tijekom čovjekovog godišnjeg liječničkog pregleda. Ali što trebate učiniti ako je PSA izvan normalnog raspona vašeg laboratorijskog izvješća? Ako pregledate kopiju pisanog izvješća o laboratoriju, s pojedinostima o testovima, možda ste naišli na neke bilješke (pogledajte dolje) koje se često navode u izvješću:
"Ovaj PSA test ne treba tumačiti kao apsolutni dokaz za prisutnost ili odsutnost malignih bolesti, niti se treba koristiti sam kao test screeninga karcinoma. Klinička korelacija je potrebna.
Povišena koncentracija PSA može samo ukazati na prisutnost raka prostate dok se ne provede biopsija. PSA koncentracija također može biti povišena kod benigne hiperplazije prostate ili upalnih stanja prostate. PSA obično nije povišen kod zdravih muškaraca ili muškaraca s karcinomom ne-prostate. "
Ovakvu riječ upućuje na to da će sljedeći korak biti biopsija. Zapravo, to implicira da biopsija je gotovo skroman zaključak. Biopsija igle prostate za procjenu muškaraca s visokim PSA je zlatni standardni pristup već 30 godina. Do nedavno, uzimanje više uzoraka prostate za mikroskopski pregled bio je jedini način za otkrivanje raka prostate.
Postupak slučajne biopsije igle
Proces biopsije slučajnih igala s 12 jezgara dobro je prilagođen učinkovitom postupku i može ga izvesti urolist u svom uredu.
Muškarac je postavljen na njegovu stranu, podignutih nogu prema prsima. Novokain se ubrizgava oko prostate, a zatim dvanaest, velike jezgre igle se ekstrahiraju s pištoljem biopsijom oprugom kroz rektum. Antibiotici se rutinski primjenjuju kako bi spriječili infekciju.
Ako je vješto izvedeno, proces biopsije traje 10 do 20 minuta.
Nakon postupka, muškarci obično doživljavaju krvarenje u mokraći i sjemenu nekoliko tjedana. Može doći do privremenih problema s erekcijom. Unatoč antibioticima, mali broj muškaraca (oko 2 posto) će razviti infekcije dovoljno ozbiljne za hospitalizaciju. Jezgre uklonjene iz prostate prenose se da ih analizira specijalizirani liječnik koji se zove patolog. Rezultati su obično dostupni u roku od dva do tri dana.
Tumačenje izvješća o patologiji
Liječnik koji pregledava uzorak biopsije , patolog, izvještava o prisutnosti ili odsutnosti raka iz jezgri uklonjenih iz žlijezde. Kada je prisutan rak, patolog također izvješćuje o količini raka (broj jezgri koji sadrže rak) i stupanj raka. Stupanj raka jedan je od najvažnijih zbunjujućih aspekata raka prostate.
Još 1960-ih, poznati patolog dr. Donald Gleason, izvijestio je da se buduće ponašanje raka prostate može predvidjeti staničnim uzorcima koji se vide pod mikroskopom. Razvio je sustav ocjenjivanja u rasponu od 2 do 10 koji je predvidio kako će vjerojatno biti širenje raka (metastaze). Dijelovi njegovog Gleasonovog bodovnog sustava ostaju u upotrebi do danas. Drugi aspekti sustava su se razvili tijekom vremena.
Najveća promjena je otkriće da Gleasonovi rezultati od 6 ili manje nisu zloćudni. Dok ove "abnormalne stanice" imaju neke pojave raka, znanstvene studije sada su utvrdile da Gleason 6 ili manje ne metastazira. Abnormalne stanice koje ne metastaze trebaju biti klasificirane kao benigni tumori, a ne rak.
Medicinska industrija u tranziciji
Nažalost, promjena se događa polako u medicinskom svijetu. Kada vi ili voljena osoba dobijete kopiju službenog izvješća patologije i vidite riječ adenokarcinoma, vjerojatno će vam ovo biti vrlo alarmantno. Oko milijun ljudi prolazi biopsiju svake godine.
Od tih milijun muškaraca, malo više od 100.000 njih će biti dijagnosticirano Gleason 6 (ili niži) adenokarcinom.
Industrija raka prostate konačno počinje prilagoditi se spoznaji da stupanj 6 rakova nije stvarno rak. Međutim, 2015. godine samo oko polovice muškaraca s dijagnozom 6. razreda (50.000 muškaraca) stavljeno je na aktivno praćenje nadzora, a ne na neposrednu kirurgiju ili zračenje. Činjenica da je 50% muškaraca i dalje podvrgnuto radikalnom liječenju, riskirajući seksualnu impotenciju i gubitak kontrole mokraće (inkontinencije) za bitno bezopasno stanje, snažno sugerira da medicinska industrija treba poboljšati. Kako takvo agresivno liječenje može biti opravdano u svjetlu onoga što sada znamo o ocjeni 6 ili manje karcinoma prostate?
Rak je riječ s četiri slova
Liječnici počinju mijenjati svoje mišljenje, ali treba vremena za promjenu. Dio problema je taj što je rak riječ četiriju slova. Oznake su snažne, čak i kad su neistine. Na primjer, riječ rasisti pruža dobru analogiju. Riječ "rasistički", bez obzira na to je li pojam opravdan, ostaje poput ljepila. Više ljudi se brane, guiltier se pojavljuju.
Još jedna snažna promjena usporavanja stvarnosti je ta da je u proteklih 40 godina izgrađena velika industrija raka prostate od više milijardi dolara. Urolama je teško promijeniti svoje načine i suzdržati se od operacije. Vrijeme provedeno u operacijskoj sobi dio je njihovog ukorijenjenog identiteta. A realno, sve do prije 10 godina, nije bilo drugih mogućnosti. Agresivno liječenje može se lako opravdati u doba kada su svi vjerovali da je sve rak prostate ugrožavajući život. Radikalna terapija bila je univerzalna potreba.
Nesigurnost praćenja
Drugi razlog zbog kojeg muškarci s karcinomom niskog stupnja i dalje podliježu nepotrebnom liječenju kirurškog zahvata, smatraju da pacijenti i liječnici ipak smatraju da je to oprezan pristup. Istraživanja pokazuju da 12-jezgrena biopsija ne otkriva rak višeg stupnja (stupanj 7 do 10) 25 posto vremena! Zapamtite, jezgre su umetnute u prostatu slučajno , bez ikakvog poznavanja mjesta tumora. Uzevši u obzir ovu netočnost, postoji razumni strah da se karcinom visokog stupnja možda neprimijećuje u prostati. Ponekad muškarci odluče proći liječenje "Samo da budem siguran".
Oni koji odaberu aktivni nadzor vjerojatno imaju biopsiju prostate svakih nekoliko godina. Možda nisu svjesni da njihovi liječnici pokušavaju nadoknaditi nepravilnost slučajne biopsije ponovnim ponavljanjem. Iako je to neugodno i malo riskantno, dugoročna istraživanja pokazuju da je ovaj pristup razumno siguran. Većina muškaraca čija je bolest višeg stupnja propuštena na početnoj biopsiji otkrivena je naknadnom biopsijom kada je rak u dovoljno ranom stadiju da se još uvijek izliječi.
Slikanje, ciljanje umjesto slučajne biopsije
Umjesto da prođe kroz nepouzdanu slučajnu biopsiju, pacijenti mogu ići u središte izvrsnosti za skeniranje prostate pomoću multiparametrijske MRI. U iskusnim rukama pomoću najsuvremenije opreme, visoki stupanj raka može se isključiti s mnogo većom preciznošću od onoga što se može postići s 12-jezgrom slučajne biopsije. Osim toga, MRI prostate je relativno slijep za prisutnost Grade 6 ili manje karcinoma. Budući da je bolest nižih stupnjeva "propustila" od strane prostate MRI, mnogi muškarci su poštedjeni šok nepotrebne dijagnoze raka.
Postoji relativno malo centara za snimanje diljem zemlje, možda 50 do 100, koji obavljaju snimanje prostate s prihvatljivom točnošću. Bitne komponente za pouzdane rezultate su:
- Najsuvremenija, 3-Tesla višestruki MRI (mpMRI) skeneri.
- MRI tehničari koji su dobro obučeni kako pravilno izvesti snimanje prostate
- Liječnici su pažljivo obučeni u tumačenju imaging prostate. Napredak u snimanju prostate događa se toliko brzo da čak i neki radiolozi koji su ovlašteni na temelju odbora ostaju svjesni onoga što najnovija tehnologija može postići.
Muškarci čiji 3T mpMRI snimanje ne pokazuju sumnjive lezije mogu u potpunosti prekinuti biopsiju i eventualno proći kroz dodatne snimke ako im PSA ostaje povišen. Kada se otkrije sumnjiva lezija, ciljana biopsija koja koristi najviše 3 ili 4 jezgre može se usmjeriti posebno na abnormalnost.
Tumačenje MRI izvješća prostate
Liječnik koji čita skeniranje sažima cjelokupni dojam nalaza, koji spadaju u tri osnovne kategorije:
- Nema dokaza za bolest visokog stupnja (dakle, nema potrebe za biopsijom).
- Otkrivena je sumnjiva lezija. (Potrebna je ciljana biopsija. Ako se dijagnosticira bolest visokog stupnja, potrebna je daljnja postava i savjetovanje o liječenju).
- Otkriva se dvosmisleno područje. (Može se razmotriti ciljana biopsija ili alternativno, može se razmotriti u tijeku praćenje s drugim skeniranjem od 6 do 12 mjeseci).
Kada biopsiju dvosmislene lezije
Imaging "vidi" sve vrste bolesti osim karcinoma, uključujući ožiljak, područja aktivne upale (prostatitis) i nodularnih područja hipertrofije prostate (BPH). Najveće ozljede su one koje su veće, smještene u perifernoj zoni prostate, izbočene kapsule, ili su povezane s povećanim protokom krvi ili difuzijom. Dvosmislena lezija može zahtijevati biopsiju ako naknadni nadzorni pregledi pokazuju progresivno povećanje. Odluka o tome hoće li biopsija dvosmislenu leziju odmah ili nastaviti praćenje s periodičnim skeniranjem trebala bi biti napravljena tako da se raspravlja između pacijenta i liječnika koji razumije tu novu tehnologiju.
Zaustaviti PSA screening ukupno?
U 2011. godini, zbog zabrinutosti zbog prekomjernog dijagnosticiranja PSA testa i neposredne slučajne biopsije koja je dovela do ozbiljnih nuspojava od nepotrebnih tretmana, preporučuju se Task Force za preventivne službe SAD-a protiv rutinskog PSA pregleda . Istraživanja pokazuju da su mnogi primarni liječnici preuzeo te preporuke na srce i prestali raditi na probiru. No, Radna skupina nedostaje točku. PSA pregled nije problem. Problem se žuri u neposrednu slučajnu biopsiju u bilo kojem trenutku kada se pojavi PSA elevacija. Pažljiv, korak po korak koji započinje snimanjem prostate i prati ciljanu biopsiju kada se detektira abnormalnost može praktički ukloniti problem prekomjernog liječenja.
Konačne misli
Medicinski se svijet vrlo brzo prilagođava tome kako 12-jezgrena biopsija slučajne igle dovodi do nepotrebne dijagnoze Gleasonovog razreda 6 karcinoma. Svake godine u Sjedinjenim Američkim Državama 100.000 muškaraca dijagnosticira ove bezopasne "rakove". Nažalost, mnogi od njih ipak ionako prolaze nepotrebnim zračenjem ili operacijom . Prvi korak prema boljoj skrbi za muškarce koji prolaze kroz screening PSA trebao bi biti široko rasprostranjena upotreba najsuvremenijih slika, a ne žuriti na slučajnu biopsiju.
> Izvori:
> Eggener S, i sur. Journal of Urology Vol. 185, str. 869, ožujak 2011.
> Klotz L, et al. Journal of Clinical Oncology Vol. 28, str. 126, siječanj 2010.
> Sakr W, et al. Journal of Urology Vol. 150, P. 379, 1993.
Thompson I et al. New England Journal of Medicine Vol. 349, str. 215, srpanj 2003.
> US Preventative Task Force. Rak prostate: Screening. Svibanj 2012. godine.
> Wilt T, i sur. New England Journal of Medicine Vol. 367, str. 203, srpanj 2012. godine.