Kada sam se osposobljavala za urologa u 1980-ima, PSA test krvi koji sada koristimo za otkrivanje karcinoma prostate još nije postojao, a pronalaženje tumora prostate uglavnom je stvar slučaja.
Liječnici se ili dogodili na sumnjivim kvržicama, dok su tijekom rutinskog pregleda (zloglasni digitalni rektalni ispit ) sondirali prostatu s pacijentovom prstom ili su dijagnoze nakon što su simptomi potaknuli čovjeka da zakazuje sastanak liječnika kako bi otkrio što je pogrešno.
Niti jedan scenarij nije bio idealan za hvatanje raka prostate u ranom, visoko liječljivom stadiju.
Prije trideset godina, polovica novo dijagnosticiranih slučajeva uključivala je rak prostate koji se već proširio na druge dijelove tijela do trenutka otkrivanja. Najčešća kirurgija raka prostate koju sam učinila kao stanovnik urologije bila je uklanjanje testisa pacijenata - pokušaj liječenja naprednih karcinoma gladi ih od testosterona koji tumori koriste kao gorivo.
PSA Pluses
Dolazak PSA testa u 1990-ima omogućio nam je široko rasprostranjen screening za rak prostate na isti način na koji tražimo visoku razinu kolesterola kao rani pokazatelj srčanih bolesti. Milijuni ljudi testirani su, a rezultati su nam pomogli utvrditi štetne tumore koji se mogu uspješno liječiti, kao što je pokazao i glumac Ben Stiller.
PSA test "benchmark" u dobi od 50 godina može ukazivati na čovjekov životni rizik od razvoja raka prostate i pomoći mu i njegovom liječniku odlučiti koliko često treba ponoviti testove.
Ako je čitanje manje od 0,7 nanogram / mililitra (prosječna populacija za 50-godišnjakinje), životni rizik od raka prostate je manji od 10 posto, a buduće probir PSA vjerojatno je potrebno samo svakih pet godina. Ako je razina manja od 2 nanograma / mililitra u dobi od 60 godina, rizik dobivanja karcinoma prostate koji ugrožavaju život ili mu je umiranje samo oko 2 do 3 posto, a praćenje PSA testiranja može se smanjiti ili ukloniti.
PSA Minuses
Dok PSA test ima vrijednost, to je gotovo savršeno . Mjeri količinu proteina koji se naziva prostati-specifični antigen, ili PSA, koji cirkulira u krvotoku. PSA proizvodi stanice u prostati. Dok se povišena razina PSA može dovesti do raka, brojevi se također mogu povećati drugim zdravstvenim stanjima, kao što su infekcije i benigno povećanje prostate koja se događa u dobi muškaraca. Čak i iznenadni, veliki PSA povećanje od jednog do sljedećeg testiranja - mjerenje pod nazivom PSA brzina - nije pouzdani pokazatelj samo od prisutnosti raka prostate.
Osim toga, ne postoji jasna, univerzalna "normalna" razina PSA. Mnogi muškarci s visokom razinom PSA u krvi zapravo nemaju rak prostate, a neki s niskim razinama PSA. Postoje također dokazi da su razine PSA i druge osobine PSA različite u afroameričkim muškarcima nego u bijelcima.
Kao rezultat ove nepreciznosti neki muškarci nepotrebno podvrgnu kirurškoj biopsiji svoje prostate i mogu završiti liječenje raka koji nisu potrebni, dok drugi muškarci koji trebaju liječenje nisu promptno dijagnosticirani.
Problem predviđanja
Konačno, rezultati PSA sami ne mogu predvidjeti budućnost kancera prostate.
Mnogi tumori prostate su niskorizični, rastu vrlo sporo, uzrokuju malo ili nimalo simptoma i ne zahtijevaju liječenje. Drugi tumori brzo rastu i mogu se agresivno širiti na druga područja tijela. Očito želimo znati koju vrstu raka pacijent ima tako da možemo napraviti odgovarajuće preporuke za liječenje, ali razine PSA ne pomažu nam u tom sudu.
Biopsija prostate , koja uzorci tkiva iz sumnjivih područja za laboratorijski pregled, mogu pomoći klasificiranju tumora kao niske, srednje ili visoko rizične pomoću ranga koji se zove Gleasonov rezultat, ali je subjektivan i ne predstavlja uvijek stvarnu agresivnost raka.
A točka dobra provjera je smanjenje potrebe za biopsijama, budući da su neudobni, uzrokuju anksioznost i mogu imati nuspojave.
Dobra je vijest da su poboljšani testovi probirnosti i drugi dijagnostički alati postali dostupni, što bi nam trebalo pomoći pri određivanju "raka / ne raka" i "sporog rastućeg / agresivnog" određivanja. Pogledajmo.
Pametniji testovi probira
Nekoliko testiranja screeninga na tržištu pokazalo se znatno preciznije od PSA testa pri otkrivanju prisutnosti ili odsutnosti raka prostate i otkrivanja visokorizičnih karcinoma koje treba liječiti. Koriste se zajedno s testom PSA testa, a ne s njima, a namijenjeni su pomoći pacijentima i liječnicima odlučiti je li potrebna biopsija nakon povišenog PSA testnog rezultata.
Ispitivanja krvi ili urina uključuju 4Kscore ™ , Indeks zdravlja prostate, Mi-Prostate Score i ExoDx® Prostate (IntelliScore). Svaka analizira jedinstvenu, vlasničku kombinaciju biomarkera , ili bioloških pokazatelja, raka. Neki također mjere PSA, ali na različite načine od standardnog testa. Na primjer, test (još nije komercijalno dostupan) nazvan IsoPSA ™ razvijen od Cleveland Clinic i Cleveland Diagnostics, Inc., traži specifične promjene molekularne strukture PSA proteina.
Iako novi testovi screeninga smanjuju nepotrebne biopsije, ni Medicare niti privatni osiguravatelji trenutno će ih platiti na rutinskoj osnovi (neki prijevoznici ih mogu pokriti na lokalnim tržištima), možda preradu možda iz prethodnih zabrinutosti koje je PSA test pronašao mnogih karcinoma niske razine koji se nisu trebali liječiti. Moguće je da pacijenti snose troškove, što može biti nekoliko stotina dolara.
Ti testovi su korisni u slučajevima gdje nije jasno je li rastući PSA indikativan za rak, te u bolesnika s povećanim PSA i prethodno negativnom biopsijom.
Bolja biopsija metoda
Za muškarce s abnormalnim rezultatima iz bilo kojeg od ovih testova, sljedeći korak je biopsija. U ovom postupku uzimamo uzorke tkiva prostate kod patologa da se pregledaju pod mikroskopom kako bi se utvrdilo je li prisutan rak. Tu su nedavno i dobrodošli naprijed.
Kako bismo dobili uzorke tkiva, pokusavamo niz igala (od 12 do 24) u različite dijelove žlijezde, vođen ultrazvukom. Koristili smo ovu metodu još od osamdesetih godina. Prostata je mala, oko veličine oraha, tako da ultrazvučna slika nam pomaže pravilno postavljati igle. Ali slike nisu dovoljno detaljne da bismo mogli reći sumnjivim, potencijalno kanceroznim područjima iz normalnog tkiva.
Istina je da koristimo tehniku scattershot, nadajući se da će, ako je prisutan tumor, barem jedna iglica nailazi na nju. Ove slučajne biopsije mogu propustiti neke štetne tumore dok otkrivaju druge koji su beznačajni i mogu se nepotrebno tretirati.
Srećom, preopterećena MRI skenirana multiparametarska MRI može razlikovati maligni i benigni tkivo prostate.
Bilo bi teško napraviti biopsiju dok je pacijent unutar MRI skanera. Ali ne moramo. Novi softver omogućuje nam kombiniranje ili spajanje tih detaljnih višeparametrijskih MRI skenira s živim, realnom vremenom ultrazvučnim slikama kako bi vodili igle biopsije. Pacijent najprije prolazi MRI. Radiolog ga pregledava i ističe sumnjiva područja. Kasnije, u okruženju ambulantne kirurgije, umetnemo ultrazvučnu sondu u pacijentov rektum, pored prostate.
Fusion softver kombinira postojeće MRI i živopisne slike. Dok micrimo ultrazvučnu sondu prostate, softver mijenja MRI sliku u skladu s tim, dajući nam detaljan, 3-D prikaz. Možemo upotrijebiti tu spojenu sliku kako bismo usmjerili igle biopsije na leziju koju želimo uzorkovati, umjesto da se probijemo i nadamo se da ćemo pronaći nešto. To je kao da upotrebljavate GPS vašeg pametnog telefona kako biste došli do odredišta, a ne vožnje bez uputa.
Izazov s ovim pristupom, zvan MRI / transrektalni ultrazvuk (TRUS) fuzijom vođenim biopsijom, opet je trošak. Skeniranje je oko 1.500 dolara, a osiguravajuća društva obično neće platiti za pacijente koji imaju svoju prvu biopsiju. Pokrivat će ga ako se koriste za ponovnu biopsiju ili u bolesnika koji su prethodno bili dijagnosticirani karcinomom prostate.
Biopsija usmjerena na fuzije nije savršena. Jedna studija otkrila je da nedostaje gotovo onoliko tumora prostate kao i standardna biopsija. No, rakovi koje propuštaju imaju veću vjerojatnost da će biti klinički beznačajni one koje se ne trebaju liječiti. A biopsija vođena fuzija je vrlo dobra u otkrivanju potencijalno agresivnih tumora.
Predviđanje agresivnih raka
Da bismo još više pomogli pri procjeni, postoje novi testovi koji mogu analizirati tkivo biopsije za znakove visokorizičnih karcinoma. Ovi genomski testovi - Oncotype DX ® genomska prostata, Decipher® Prostate Cancer Classificator, ProMark® Proteomic Prognostic Test i Prolaris® test - traže DNA nestabilnost koja je obilježje agresivno rastućih tumora.
Dodatno, Oncotype DX i ProMark testovi mogu predvidjeti postoji li rizik od raka koji se skriva negdje drugdje u prostati, u područjima koja nisu uzorkovana iglicama biopsije. (Cleveland Clinic je pomogao razviti Oncotype DX i sudjelovao u istraživanjima koja su potvrdila Decipher i ProMark.)
Medicare i neke osiguravajuće tvrtke pokrivaju trošak ovih prediktivnih testova za pacijente čiji su rezultati patologije (rezultati Gleason-a koji sam ranije spomenula) ukazuju na prisutnost vrlo malih ili niskih rizika. Oni obično ne plaćaju prediktivno testiranje u slučajevima gdje Gleasonovi rezultati pokazuju srednje ili visoko rizične tumore.
S rezultatima ovih genomskih testova, liječnici i pacijenti mogu donositi više informirane odluke o tome kako nastaviti - bilo neposredno liječenje kao što je kirurško uklanjanje prostate ili aktivni nadzor, što znači redovite preglede i revalorizaciju stanja karcinoma.
Dr. Klein je predsjednik Glickman Uroloških i bubrežnih instituta Cleveland Clinic, nacionalni program urologije br. 2, koji je rangiran po izvješću Američkog novinskog i svjetskog izvješća.
> Izvori:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, et al. Točnost multiparametrijskog MRI za otkrivanje raka prostate: meta-analiza. AJR Am J Roentgenol . 2014. veljače, 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C i sur. Test 17 gena za predviđanje agresivnosti raka prostate u kontekstu heterogenosti Gleason razreda, multifocaliteta tumora i uzorkovanja biopsije. Eur Urol . 2014. rujna; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et al. Multiparametrijska MRI raka prostate: ažuriranje najnovijih tehnika i njihova učinkovitost u otkrivanju i lokalizaciji raka prostate. J Magn Reson Imaging . 2013. svibanj; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Razvijene preporuke za probira raka prostate. Am Soc Clin Oncol . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. Indeks zdravlja prostate: novi test za otkrivanje raka prostate. U slučaju Adv Urol . 2014, 6 (2): 74-7.