Tijekom posljednjih 15 godina, moderna razmišljanja o tome kako liječiti rane faze metastaza prostate mijenjaju se. Različite studije pokazuju da manjina bolesnika s metastazama u ranoj fazi nemaju široko rasprostranjenu mikroskopsku metastazu, kao što je prethodno bilo vjerovano. Stoga, manjina muškaraca s manje od pet metastaza još uvijek može biti izliječena agresivnom terapijom pomoću zračenja ili operacije radi iskorjenjivanja metastaza.
Oligometastases
Mogućnost da su neki pacijenti s ranom metastatskom bolesti još uvijek izlječivi nazvani oligometastazama. Ispitivost oligometastaza dokazana je različitim vrstama karcinoma, uključujući karcinom pluća , debelog crijeva, melanoma i prostate. Neki pojedinci čije su metastaze liječene operacijom ili zračenjem otišle su u dugoročne remisije (dio II ove serije).
Zapravo, prilično je lako davati liječenje na mali broj nodnih ili koštanih metastaza. Zračenje je općenito lakše od operacije, ali kancerozni limfni čvorovi potencijalno se mogu ukloniti događajem operacijom. Ograničavajući čimbenik je obeshrabrujuća činjenica da se liječenje može pokazati uzaludnim ako su neotkrivene mikro-metastaze doista postojale. Ako se pojavi potonji scenarij, rak će se vratiti niz crtu kad mikro-metastaze postanu dovoljno velike da bi se otkrile.
Druga je zabrinutost da postoji rizik od nuspojava uzrokovanih liječenjem.
Međutim, kada se zračenje koristi vješto i liječi se samo nekoliko točaka, nuspojave su obično slabe. Najviše se treba liječiti 4 ili 5 mjesta. S većim brojem metastaza, vjerojatnost mikro-metastaza je visoka. Druga briga je da liječenje koštanih metastaza može narušiti funkciju koštane srži, gdje se nalazi imunološki sustav.
Opsežno zračenje kosti je stoga vrlo loša ideja. Međutim, ako je područje koštane srži tretirano malim, dugoročni učinci na imunološki sustav bi trebali biti zanemarivi.
Oligometastaze su potencijalno izlječive, ali nismo u mogućnosti unaprijed odrediti koji će oligometastatički pacijenti biti izliječeni agresivnom terapijom. Iako većina muškaraca s oligometastetskom bolešću ide u potpunu remisiju, samo njihova manjina ostaje u remisiji trajno. Dakle, sa sadašnjim stanjem raspoložive tehnologije, jedini način liječenja muškaraca koji imaju izlječive oligometastaze je primjena tretmana svima koji su potencijalni kandidati.
Protokoli za liječenje oligometastaza oslanjaju se na zračenje ili operaciju za iskorjenjivanje svih vidljivih mjesta bolesti. Može se razmotriti i terapija zračenjem s intenzitetom ( IMRT ) i stereotactic body radioterapija (SBRT). IMRT je obično korišten za liječenje oligometastaza koje se nalaze u limfnim čvorovima, dok je SBRT praktičnija (i eventualno djelotvornija) opcija za liječenje metastaza kostiju. IMRT se daje u malim dozama tijekom 6-8 tjedana, dok SBRT koristi veću dozu koja se primjenjuje u manje sesija i obično se završava za 2 tjedna ili manje.
Povećana učinkovitost SBRT može biti posljedica činjenice da velike doze zračenja dane tijekom kratkog vremenskog razdoblja induciraju upalnu reakciju koja stimulira imunološki sustav pacijenta.
Abscopalni učinak
Pokazalo se da SBRT aktivira i urođene i prilagodljive imunološke odgovore. Istraživanja su pokazala da čak iu jednoj ablativnoj dozi zračenja za tumor, postoji T-stanični početni učinak u drenažnim limfnim tkivima. Ovaj odgovor T-stanica može stvoriti imunološku posredovanu antitumorsku korist u kojoj pacijentov imunološki sustav može tada napadnuti rak u drugim dijelovima tijela.
Korištenje zračenja na jednom mjestu koji rezultira skupljanjem raka na drugom području tijela nazvan je "Abscopal Effect".
Hormonska terapija koja koristi Lupron često se dodaje zračenju radi poboljšanja antitumorskih učinaka. Lupron potencijalno postiže dvije stvari: prvo, povećava učinak ubojstva zračenja. Drugo, cirkulira krvlju u kojoj može iskorijeniti ranog stadija mikro-metastatske bolesti (adjuvantna kemoterapija s Taxotere, koja također cirkulira kroz krv da napadne mikro-metastaziranu bolest, također je moguće obratiti pažnju).
Rezultati pomoću SBRT
Pregledao sam neke od teorijskih pozadina o tome kako liječenje metastatske bolesti kada postoji samo ograničen broj metastazičnih mjesta, može biti korisno iu nekim slučajevima čak i kurativno. Na sastanku Američkog društva za kliničku onkologiju 2015. Dr. Daniel Henderson iz Kraljevske bolnice Marsden u Londonu izvijestio je o svom iskustvu u liječenju 21 bolesnika s rakom prostate u zračenju.
Dr. Henderson je definirao oligometatski rak prostate kao 1-3 mjesta metastaze, obično nekoliko godina nakon radikalnog liječenja primarne bolesti s operacijom ili zračenjem usmjerenim na prostatu. U svom izlaganju istaknuo je da je standardno liječenje dugotrajna terapija deprivacije androgena (ADT), koja je učinkovita u kontroli raka, ali ima negativan utjecaj na kvalitetu života, jer uzrokuje umor, debljanje, osteoporozu, gubitak mišića, vruće bljesak i gubitak libida.
U istraživanju je skupina Dr. Henderson procijenila koliko dugo mogu odgoditi pokretanje ADT-a liječenjem metastaziranog mjesta stereotaktnom zračnom zračnom terapijom (SBRT), u nadi da bi SBRT odgodila napredovanje bolesti i spriječila potrebu za korištenjem ADT-a.
Pacijenti koji su imali porast razine PSA nakon prethodne kirurgije ili zračenja prošli su skeniranje s F-kolinom PET / CT. Nijedan od pacijenata nije primio prethodnu hormonsku terapiju.
Kada je primijenjen SBRT, doza od 30 Gy u tri frakcije dana je Cyberknife sustavom. Vrijeme kašnjenja prije nego što je bilo potrebno pokrenuti ADT izračunato je počevši od vremena SBRT-a. PSA je provjeravana svaka tri mjeseca, a dodatno skeniranje s F-kolinom PET / CT obavljeno je po potrebi.
Palliativni ADT za metastatsku bolest
Od 21 bolesnika, 6 je dobilo 3 do 6 mjeseci ADT zajedno s SBRT. Većina muškaraca imala je samo jedno oligometatološko mjesto, a većina metastaznih mjesta bila su u limfnim čvorovima, a ne kosti. Sveukupno, bilo je ukupno 8 kožnih lezija i 20 tretiranih limfnih čvorova. Kod medijalnog praćenja od 16,7 mjeseci, 81 posto (17 pacijenata) nije zahtijevalo nikakvu terapiju s ADT-om. Preživljavanje medijskog bez ADT-a je 28 mjeseci za cijelu grupu. Dvadeset pacijenata imalo je smanjenje PSA nakon tretmana. Srednja vrijednost postotka smanjenja PSA bila je 84 posto. Nije zabilježena ozbiljna toksičnost zračenja iznad stupnja 2. Učestalost 1 i 2 CTCAE toksičnosti (vidi dolje *) bila je 29% (6 bolesnika) i 5% (1 bolesnik). Nije zabilježena toksičnost razreda 3 ili više. Sve u svemu, dr. Henderson i njegova skupina smatraju da je SBRT dobro toleriran i povoljan u usporavanju inicijacije hormonske terapije.
Ovo istraživanje pokazuje kako su nove mogućnosti liječenja nastale uslijed pojavljivanja dvije nove vrste poboljšane tehnologije: prvo, bolja tehnologija skeniranja koja može otkriti male metastaze u ranoj fazi prije nego što se bolest širi na više područja u tijelu.
I drugo, kako je jače zračenje sposobno "sterilizirati" rak, a također je dovoljno točna da se zalihe okružuju zdravi organi od štetnih posljedica radioterapije. Ovaj agresivni pristup otkrivanja metastatske bolesti u najranijoj mogućoj fazi, a potom iniciranje agresivnog protokola liječenja davanjem kurativnih doza zračenja, vjerojatno će postati popularniji budući da ljudi postaju svjesni toga da ta opcija liječenja postoji.
> Izvor:
> Chajon, E., Castelli, J., Marseille, H., & De Crevoisier, R. (2017). Sinergijski učinak radioterapije i imunoterapije: obećavajuće ali ne i jednostavno partnerstvo. Critical Reviews in Oncology / Hematology , 111 , 124-132.