Definicija medicinske nužnosti u zdravstvenom osiguranju

Zdravstvena osiguravajuća društva pružaju pokrivenost samo za zdravstvenu službu služe da definiraju ili utvrditi da su medicinski potrebne. Medicare, na primjer, definira medicinski nužne kao: "Usluge ili materijal koji su potrebni za dijagnozu ili liječenje vašeg zdravstvenog stanja i ispunjavanje prihvaćenih standarda medicinske prakse".

Medicinska nužnost odnosi se na odluku vašeg zdravstvenog plana da je vaš tretman, test ili postupak nužan za vaše zdravlje ili liječenje dijagnoziranog medicinskog problema.

Većina zdravstvenih planova neće platiti zdravstvene usluge koje smatraju medicinskim neophodnim. Najčešći primjer je kozmetički postupak, kao što je ubrizgavanje lijekova (kao što je Botox ) kako bi se smanjile nabore lica ili kirurgija trbuščićem . Mnoga društva za zdravstveno osiguranje također neće obuhvatiti postupke za koje smatraju da su eksperimentalni ili nisu dokazani da rade.

Medicinska uporaba marihuane

Korištenje marihuane iz medicinskih razloga je istaknuti slučaj "medicinske nužde". Kanabis je biljka s aktivnim sastojcima koji su široko prijavljeni od bolesnika da budu učinkoviti u kontroli boli za različite stanja, obično neuropatske prirode, gdje su uobičajeni lijekovi protiv bolova nisu dobro funkcionirali.

Medicinska marihuana je najprije postala pravna država u skladu sa zakonom Kalifornije Prijedlog 215 1996. Do studenog 2017. bilo je 29 država koja je legalizirala medicinsku uporabu kanabisa.

Međutim, kao droga iz Priloga I prema Zakonu o kontroliranim tvarima, marihuana je protuzakonita po saveznom zakonu. Lijekovi iz Priloga I definirani su od strane Drug Enforcement Administration kao "nema trenutno prihvaćena medicinska upotreba i visoki potencijal zlostavljanja". Zanimljivo je da su kokain i metamfetamin klasificirani kao lijekovi iz II. Tablice, stavljajući ih na niži stupanj na DEA sustavu za klasificiranje "prihvatljive medicinske upotrebe i zloupotrebe droga ili potencijal ovisnosti".

Marihuana također nije odobrila FDA, dijelom zato što je njezina klasifikacija Raspored 1 otežavala FDA da provede odgovarajuća ispitivanja kako bi utvrdila sigurnost i učinkovitost. Tijekom posljednja četiri desetljeća, ponavljali su se prijedlozi za izmjenu rasporeda 1 za marihuane, no nedavno je u kolovozu 2016. DEA odbio promijeniti klasifikaciju.

DEA se međusobno slaže da će povećati broj DEA-odobrenih objekata koji povećavaju marihuana u svrhu istraživanja. Prije toga bilo je samo jedno (na Sveučilištu Mississippi), no DEA je napomenuo da će dodatni dobiveni dobavljači moći osigurati znanstvenike s odobrenjem FDA "raznolikijom i robusnom opskrbom marihuane".

Zasad, međutim, zahvaljujući klasifikaciji marihuane kao lijeku Schedule I (s "trenutno ne prihvaćenom medicinskom upotrebom"), njezinoj nezakonitosti prema saveznim zakonima i nedostatku bilo kojeg odobrenja FDA, planovi zdravstvenog osiguranja ne pokrivaju medicinsku marihuanu, bez obzira na to smatra li ga drzavni zakon pravnim, i bez obzira na to smatra li lijecnik to medicinski nužno.

Provjerite sa svojim zdravstvenim planom

Važno je zapamtiti da ono što vi ili vaš liječnik odredi kao medicinski neophodno možda neće biti u skladu s pravilima pokrivenosti vašeg zdravstvenog plana.

Prije nego što imate bilo kakav postupak, osobito onaj koji je potencijalno skup, pregledajte priručnik za dobrobit da biste bili sigurni da je pokriven. Ako niste sigurni, nazovite predstavnika službe za korisnike vašeg zdravstvenog plana.

Shvatite svoje pravo na žalbu

Zdravstveni planovi imaju apelacijske procese koji su omogućeni pacijentima i njihovim liječnicima da se žale kada se odbije zahtjev za prethodno odobrenje. Iako ne postoji jamstvo da će žalba biti uspješna, ACA vam jamči pravo na vanjsku provjeru ako vaša žalba nije uspješna putem internog pregleda zdravstvenog osiguravatelja.

> Izvori:

> BallotPedia, Kalifornija prijedlog 215, Inicijativa medicinske marihuane (1996).

> Zaklada Patient Advocate, vodič za pacijente za kretanje procesa žalbe osiguranja .

> Uprava za provedbu droga u SAD-u, DEA objavljuje akcije vezane uz marihuana i industrijsku konvu. 11. kolovoza 2016. godine.

> Američka uprava za provedbu lijekova, Zakazivanje lijekova.