Pogreške u vašem EOB mogu uzrokovati probleme s vašim osiguranjem
Objašnjenje pogodnosti (EOB) je obrazac ili dokument koji vam može poslati vaša osiguravajuća tvrtka nekoliko mjeseci nakon što ste imali zdravstvenu uslugu koju je platila osiguravajuća kuća.
Vaš EOB je prozor u vašem medicinskom računu naplate. Pažljivo pregledajte kako biste bili sigurni da ste zapravo primili uslugu koja se naplaćuje, koliko je vaš liječnik primio, a vaš je udio točan i da je vaša dijagnoza i postupak ispravno navedeni i kodirani .
Mnogi liječnički uredi, bolnice i medicinske tvrtke za naplatu naplaćuju pogreške u naplati . Takve pogreške mogu imati neugodne i potencijalno ozbiljne, dugoročne financijske posljedice. EOB također može biti znak za prijevaru medicinskog naplate. Vaše osiguravajuće društvo možda plaća usluge naplaćene u vaše ime koje niste primili.
Primjeri pogrešaka u vašem EOB-u
Dvostruka naplata
Mary J. je posjetila liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) i imala prsni rendgen zbog kroničnog kašlja. Njezin PCP poslao je rendgensku radiologu da ga se pročita. Sljedećeg mjeseca Mary je dobila EOB i račun od radiologa. Kad je pogledala njezin EOB, primijetila je kako joj i PCP i radiolog naplaćuju osiguravajuće društvo da čita X-zrak. Osiguravajuće društvo odbilo je zahtjev od radiologa.
Marija pravilno nije platila radiologa. Nazvala je njenu osiguravajuću tvrtku da riješi problem. Ova pogreška je napravila njezina PCP-ova tvrtka za naplatu.
Neispravan iznos vašeg iznosa osiguranja
Robert M. imao je ambulantnu kirurgiju na njegovoj ruci. On je u PPO-u i plaća koautorizaciju od 20% za ambulantne postupke. Nakon operacije, poslao je račun od kirurške tvrtke za naplatu za 1000 dolara, 20% kirurških $ 5000. Međutim, kad je Robert primio svoj EOB, primijetio je da, iako je kirurg naplatio 5000 dolara, Robertov je zdravstveni plan bio plaćen samo za 3000 dolara.
Robert je napravio matematiku i shvatio da bi trebao platiti 20% od 3000 $, a ne 20% od 5000 $. Njegov zdravstveni plan potvrdio je točan i Robert je uspio isplatiti 600 dolara umjesto 1000 dolara.
Pogrešna dijagnoza ili postupak
Betsy D. otišao je u PCP zbog upale grla. Kad je primila EOB, primijetila je da je umjesto naplate za kulturu grla njezin liječnički ured pogrešno naplaćivao krvni test za dijabetes. Računalni program koji koristi njezina liječnička tvrtka za naplatu automatski spušta dijagnozu dijabetesa, koju Betsy nema.
Iako nije bilo financijske pogreške, Betsy je vrlo mudro nazvao njezin zdravstveni plan i liječnički ured kako bi ispravio pogrešku dijagnoze. U budućnosti, ako želi kupiti zdravstveno osiguranje, mogla bi biti odbijena jer joj je dijagnosticirana dijabetes. Ili, ako se ne odbije, novi zdravstveni plan mogao bi odrediti postojeće razdoblje čekanja stanja.
Prijevara osiguranja i krađe medicinskih identiteta
Osim dobro kontroliranog visokog krvnog tlaka, Jerry R. ima izvrsno zdravlje i uživa u igranju golfa u svojoj zajednici za umirovljenje u Floridi. On je upisan u redovite Medicare i posjećuje svog liječnika dva do tri puta godišnje. Jerry je primio EOB koji je pokazao da je dobio invalidska kolica, bolnički krevet za kućnu upotrebu i prijenosni stroj koji mu je pomogao da diše.
Jerry je nazvao liječnički ured kako bi potvrdio da njegov liječnik nije pogrešno naplaćivao drugog pacijenta. Medicinska sestra u svom liječničkom uredu rekla je Jerryju da je to najvjerojatnije prijevara s Medicare i da mu je dao broj za upozorenje o prijevarnosti. Jerry je poslao svoje papire s lokalnim uredom Medicare.
Prebacivanje zdravstvenih planova
Martha S. je nedavno promijenila posao i morala je promijeniti zdravstvene planove. Tjedan dana nakon prebacivanja, imala je liječnički posjet za praćenje njenog visokog kolesterola. Uz njezin uredski posjet, Martha je također imala i krvne pretrage. Bila je iznenađena kad je dobila EOB, što ukazuje na odbijanje zahtjeva liječnika i laboratorija za njene usluge.
Martha je primijetila da EOB nije iz novog zdravstvenog plana.
Martha je pozvala njezin liječnički ured i ustanovila da ured za naplatu nije ažurirala svoje podatke i naplatio prethodni zdravstveni plan.
Potražite svaku EOB i medicinsku dokumentaciju
Najprije provjerite dobivate EOB nakon svakog posjeta svom liječniku ili drugom zdravstvenom osiguranju. Svaki put kada davatelj usluga podnese zahtjev u vaše ime, vaše društvo za osiguranje mora vam poslati EOB. Nazovite svoj zdravstveni plan ako ne dobijete EOB u roku od šest do osam tjedana od zdravstvene usluge.
Kada dobijete svoj EOB:
Provjerite jesu li datumi i usluge koje ste primili ispravni. Ako nađete pogrešku ili niste sigurni u kod, nazovite liječnički ured i zamolite službenika za naplatu da objasni stvari koje ne razumijete.
Pazite na moguću prijevaru naplate ili krađu medicinskog identiteta. Ako niste dobili usluge ili opremu navedenu na EOB-u, obratite se svom zdravstvenom planu.
Pročitajte primjedbe ili opise kodova na dnu ili stražnjem dijelu vašeg EOB-a. Ove napomene objašnjavaju zašto vaš zdravstveni plan ne plaća određenu uslugu ili postupak ili manje plaća. Neke uobičajene primjedbe su:
- pružatelj izvan mreže - koristili ste davatelja usluga koji nije u mreži vašeg zdravstvenog plana, a usluga se možda neće pokriti ili može biti podložna nekoj koinsurance
- usluga nije pokrivena naknada - Vaše osiguranje ne pokriva tu uslugu, kao što je kozmetički postupak
- usluga nije medicinski neophodna - vaš liječnik nije dokumentirao da je za vaš zdravlje ili dobrobit potrebna usluga ili postupak
- nevažeći kôd - pokazuje da je vaš liječnik pogrešno kodiran, bilo u vašoj dijagnozi ili u postupku
Postoji nekoliko koraka u postupku popunjavanja i podnošenja medicinske tvrdnje. Usput, ljudi i računala uključeni u proces mogu pogriješiti. Ako je vaš zahtjev odbijen, nemojte se sramiti zbog pozivanja ureda liječnika i zdravstvenog plana.