Objašnjenje pokrivenosti definirano i objašnjeno u običnom engleskom jeziku
U svijetu zdravstvenog osiguranja, zaslužan pokrivenost je pokriće osiguranja koje ste imali u prošlosti da dobijete kredit za prijave za novo zdravstveno osiguranje.
Zašto bi vam trebalo kredit za prethodno osiguranje? U nekim slučajevima, vaš novi osiguravatelj može vas kazniti jer nije imao sličnu pokrivenost u prošlosti. Međutim, ako ste u nedavnoj prošlosti imali sličnu pokrivenost, zaslužit ćete bonus za tu pokrivenost i neće biti kažnjeni.
Dvije situacije u kojima je zaslužan pokrivenost
Medicare dio D i objašnjenje pokrivenosti
Ako se ne prijavite za Medicare Part D pokrivenost lijekom na recept kada prvi put imate pravo na njega, obično kada navršite 65 godina, bit ćete kažnjeni plaćanjem viših mjesečnih premija ako kasnije odlučite kupiti Medicare Part D pokrivenost.
Ovo je pravilo kako bi spriječili ljude da igraju sustav. Bez tog pravila, ljudi bi mogli odreći pokrivenost D-om kako bi uštedjeli na mjesečnim premijama kada imaju niske troškove lijekova, ali se prijavljuju za dio D pokrivenosti kada su mjesečni lijekovi skuplji od mjesečnih troškova osiguranja. Medicare sprječava ovu igru sustava tako što će ljudi koji se prijaviti za Medicare Part D kasno platiti novčanu kaznu u obliku viših mjesečnih premije. Za svaki mjesec idete bez pokrivenosti, premija Medicare Part D bit će 1% veća. Ako se prijavite kasni 25 mjeseci, premija će biti veća za 25% koliko god imate Medicare Part D.
Međutim, nije pravi da vas kažnjavaš višim premijama ako je razlog zbog kojeg niste kupili Medicare Part D pokrivenost kad ste prvi put postali podobni zbog toga što ste već imali slične lijekove na recept putem vašeg poslodavca, sindikata, supružnika poslodavca ili umirovljenika plan. U ovom slučaju, niste pokušavali igrati sustav; pokušali ste izbjeći plaćanje dvaput za istu pokrivenost.
Unesite pojam prepoznatljive pokrivenosti. Ako ste u mogućnosti pokazati da imate druge pokrivenosti pružajući slične pogodnosti, dobit ćete zasluge za takvu pokrivenost i platit ćete normalnu premiju, a ne kaznu.
Pokrivanje lijekova na recept koji se smatra važnim za Medicare dio D mora ispunjavati oba sljedeća kriterija:
- Pokrivanje lijekova na recept imate uvijek neprekidno pokriveno 63 dana ili više jer ste prvi puta imali pravo na upis u Medicare Part D.
- Aktuarska vrijednost osiguranja je jednaka ili veća od aktuarske vrijednosti standardnog Medicare Part D plana.
Kako ćete znati je li vaša trenutna pokrivenost lijekovima za lijekove ubrojiti kao zaslužan pokrivenost Medicare Part D? Vaš bi osiguravatelj trebao ti reći. Osiguravatelji bi trebali poslati obavijest o zajamčenom pokriću svim svojim uposlenicima koji ispunjavaju uvjete za Medicare Part D pokrivenost. Ta se obavijest trebala pojaviti prije vašeg početnog razdoblja Medicare dijela D i prije svakog sljedećeg otvorenog razdoblja upisa .
Medicare dio B i objašnjenje pokrivenosti
Ista osnovna pravila vrijede za Medicare Dio B. Ovo je dio Medicare koji pokriva ambulantne i liječničke usluge, a svi korisnici Medicare plaćaju premiju za pokrivenost dijelom B (za razliku od Dijela A, koja je besplatna za većinu upisanih članova, budući da su platili porez na plaće Medicare tijekom radnih godina).
Ali kazna se izračunava malo drugačije. Za svako 12-mjesečno razdoblje koje niste upisali u Dijeli B nakon što ste bili kvalificirani, a tijekom koje niste imali pokrivenost koja je zauzela mjesto pokrivenosti Dijela B, premija B-ove će se povećati za 10 posto. Dakle, ako se ne upišete u Dio B dok ne dobijete pravo na 37 mjeseci, a za to vrijeme nemate veliku pokrivenost, platit ćete premiju B dijela koji je 30 posto veći od standardne cijene, ostatak vremena imate pokrivenost dijelom B.
Ako odgodite upis u Dijeli B, vaša je zaslužna pokrivenost trebala biti iz trenutnog plana sponzoriranog poslodavca (vaš ili supružnik).
Za razliku od prethodno opisanog dijela D, zdravstvene beneficije umirovljenika se ne smatraju poklonom za odgađanje dijela B. Ako imate zdravstvene beneficije umirovljenika, trebate se prijaviti u Dijelu B kada prvi put ispunjavate uvjete kako biste izbjegli moguću kaznu kasnije.
Izvanredni uvjeti izuzeća, razdoblja čekanja i objašnjenja
Prije Zakon o prihvatljivoj skrbi bio je prepreka za ljude koji su imali pokrivenost na pojedinom tržištu, pa čak i na tržištu koje je poslalo poslodavce. Na pojedinom tržištu, osiguravatelji u većini država jednostavno bi mogli odbiti prijave od ljudi s već postojećim uvjetima, izuzeti već postojeće stanje na neodređeno vrijeme ili povećati premiju. Općenito nije bilo bitno je li osoba imala prethodno priznatu pokrivenost ili ne.
ACA sada zabranjuje već postojeće izuzeće stanja u svim sveobuhvatnim planovima velikih zdravstvenih osiguranja, osim individualnih zdravstvenih planova. Planovi velikih očiju nisu dostupni za kupnju od 2010., ali ljudi koji su ih imali od prije ACA-e bili su u mogućnosti zadržati ih sve dok im osiguratelj dopušta da ostanu na snazi, a mnogi od tih planova imali su već postojeće izuzimanja stanja.
No, na tržištu koje je sponzorirala poslodavac, Zakon o održivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPAA) ograničio je utjecaj postojećih uvjeta od sredine 1990-ih. Pod HIPAA, planovi koje je sponzoriralo poslodavac ne mogu odbiti prijavljene osobe na temelju povijesti bolesti, i iako su dopušteni prethodni periodi čekanja, mogli bi se smanjiti ili ukloniti kada bi zainteresirane osobe mogle pokazati dokaz prethodne priznatosti. Da biste saznali više o tome kako je HIPAA pomagao ljudima s već postojećim uvjetima, koristite njihovu zaslužnu pokrivenost, pogledajte " Postojeći uvjeti - razumijevanje izuzimanja i objašnjenje pokrivenosti ".
Iako HIPAA zaštita ostaje na snazi, osobe koje se upisuju u planove koje sponzorira poslodavac više ne trebaju dokazati vjerodostojnu pokrivenost kako bi izbjegli postojeće razdoblje čekanja, budući da ACA više ne dopušta takva čekanja.
izvori:
Kodeks saveznih propisa, 42 CFR 423,46 - kazna za kasnu prijavu.
Kodeks saveznih propisa, 42 CFR 423.56 - Postupci za utvrđivanje i dokazivanje dobrog statusa pokrića lijekova na recept.
Medicare.gov. Dio B Kazna za kasnu prijavu.
Medicare.gov. Obavijest o prihvatljivoj pokrivenosti.