Vaš vodič za postojeće uvjete i pravila koja vas štite
Mnogi Amerikanci imaju zdravstvene probleme koje osiguravajuća društva mogu definirati kao postojeće uvjete . Prethodno postojeće stanje je zdravstveni problem koji postoji prije nego što se prijavite za zdravstveno osiguranje ili se upišite u novi zdravstveni plan.
Na kraju dana, privatna osiguravajuća društva i zdravstveni planovi su tvrtke koje su usmjerene na njihovu financijsku dnu.
U svojem je interesu, dakle, isključiti ljude s postojećim uvjetima, nametnuti razdoblje čekanja prije početka pokrića ili naplaćivati veće premije i troškove izvan džepa kako bi pokrili osobe s već postojećim uvjetima, budući da ti ljudi vjerojatno trošak osiguratelja više u troškove šteta. No, takve odredbe su nepopularne i otežavaju ljudima da dobiju zdravstvenu zaštitu, zbog čega su različiti državni i savezni propisi regulirali ovo pitanje na većini tržišta osiguranja.
Prethodno postojeće stanje može biti nešto uobičajeno kao povišeni krvni tlak ili alergije ili ozbiljni kao rak, dijabetes tipa 2 ili astma - kronični zdravstveni problemi koji utječu na veliki dio populacije.
Prije 2014., u većini država , individualni zdravstveni plan tržišta (vrsta koju kupujete, za razliku od dobivanja od poslodavca) može uskratiti pokrivenost za sve što se tiče vašeg prethodnog stanja, naplatiti veće premije na temelju vaše povijesti bolesti , ili čak odbiti svoju prijavu uopce.
A ako ste se upisali u plan poslodavca, suočili ste se s mogućim razdobljima čekanja za postojeće pokrivanje uvjeta ako niste održavali kontinuirano praćenje prije upisa u novi plan.
Zakon o prihvatljivoj zaštiti i postojećih uvjeta
Jedan od znakova Zakona o zaštiti pacijenata i pristupačne skrbi potpisan u zakonu u ožujku 2010. bio je uklanjanje već postojećih uvjeta uvjeta koje postavljaju zdravstveni planovi.
Od rujna 2010. godine djeca mlađa od 19 godina s već postojećim uvjetima ne mogu se uskratiti pristup zdravstvenom planu njihovih roditelja , a osiguravajućim društvima više nije dopušteno isključiti postojeće uvjete iz zdravstvenog osiguranja djeteta.
A od siječnja 2014., svi novi zdravstveni planovi (i na i izvan burze ) trebali su biti zajamčeni, što znači da se već postojeći uvjeti više ne mogu uzeti u obzir prilikom prijave kandidata. Premije se mogu razlikovati samo prema dobi, poštanskom broju, upotrebi duhana i veličini obitelji. Tako će osoba usred liječenja raka platiti jednaku premiju kao i njezin isti stariji susjed koji je savršeno zdrava, a tretmani za rak bit će pokriveni novim zdravstvenim planom.
Kasnije u ovom članku ćemo pogledati potencijalne promjene pod administracijom Trump. Ali prvo, pogledajmo kako su prethodni uvjeti bili tretirani prije nego što su reforme ACA-e stupile na snagu:
Pre-ACA Existing Exlusion Uvjeti
Pre-ACA, već postojeće stanje može utjecati na vaše zdravstveno osiguranje . Ako ste se prijavili za osiguranje na pojedinom tržištu, neke zdravstvene osiguravajuće tvrtke bi vas prihvatile uvjetno pružanjem već postojećeg razdoblja isključenja uvjeta ili potpunim isključivanjem na postojeće stanje.
Iako vam je zdravstveni plan prihvatio i plaćate mjesečne premije, ne biste imali pokriće za bilo kakvu skrb ili usluge vezane uz vaše prethodno stanje. Ovisno o pravilima i propisima o osiguranju države, ovo razdoblje isključivanja može se kretati od šest mjeseci do trajnog izuzeća.
Individualni tržišni planovi
Na primjer, Lori je bio 48-godišnji freelance književnik, dobivajući zdravstvenu pokrivenost u pred-ACA pojedinačnom tržištu. Imala je visoki krvni tlak koji je bio dobro kontroliran na dva lijeka. Odlučila je kupiti vlastito zdravstveno osiguranje koje uključuje pokrivenost lijekovima.
Jedini dostupan zdravstveni plan koji je mogao naći imao je 12-mjesečni period isključenja za njezin visoki krvni tlak. Za prvih 12 mjeseci svoje politike, sva njena potraživanja (uključujući posjete liječnika i lijekove) povezana s njezinim visokim krvnim tlakom bila su odbijena. Međutim, u toj prvoj godini pokrivenosti, također je dobila gripu i infekciju mokraćnog trakta, oboje su bile potpuno pokrivene jer nisu bili prethodni uvjeti.
Iako su korišteni privremeno privremeni periodi isključenja iz stanja, bilo je uobičajeno vidjeti stalna već postojeća izuzimanja stanja na pojedinom tržištu zdravstvenog osiguranja. Pod tim izuzećima, prethodno postojećem stanju nikada ne bi pokrivao plan. Osoba koja je slomila ruku u nesreći na snowboardu u svojoj tinejdžerskoj dobi i završila s titanskom šipkom u njegovoj ruci mogla bi se kasnije ponuditi plan na pojedinom tržištu, ali s trajnim izuzimanjem na sve što se odnosi na "unutarnju fiksaciju" (tj. štap i bilo koji dodatni hardver) u ruci.
Do trenutka kada je ACA usvojen, već postojeća izuzeća uvjeta postala su manje uobičajena, a povećanje stope rizika imalo je češće mjesto njihova preuzimanja. Tako je primjerice Lori, gore, tvrtka zdravstvenog osiguranja mogla prihvatiti Lori u cijelosti (uključujući njezinu hipertenziju), ali s premijom koja je bila 25 posto ili 50 posto veća od standardne stope za nekoga njezina doba.
Sada kada je ACA implementiran, već postojeći uvjeti više ne predstavljaju faktor cijena ili prihvatljivosti, a zahtjevi za osiguranje više se ne upućuju na povijest bolesti kada se ljudi upisuju.
Planovi koje sponzorira poslodavac
Ako biste osigurali osiguranje za svoj posao , ovisno o vašem poslodavcu i ponuđenim planovima zdravstvene zaštite, možda ste imali već postojeće razdoblje isključivanja. Međutim, razdoblje isključenja bilo je ograničeno na 12 mjeseci (18 mjeseci ako ste se prijavili kasni u zdravstvenom planu) i primijenjeni samo na zdravstvene uvjete za koje ste tražili liječenje u 6 mjeseci prije nego što se upišete u zdravstveni plan (ove pojačane zaštite pod poslodavcem planirani zdravstveni planovi bili su zbog HIPAA, koji se raspravlja u nastavku).
Na primjer, 34-godišnji Mike je dobio novi posao nakon što je nezaposlen i neosiguran gotovo godinu dana. Njegova nova tvrtka omogućila je zaposlenicima sudjelovanje u svom zdravstvenom planu na kraju prvog razdoblja plaćanja. Mike je imao blagu astmu i pretrpio ozljedu koljena u košarku kada je bio u svojoj 20-ima. Ali u šest mjeseci prije vremena upisuje zdravstveni plan poslodavca, nije imao posjeta liječniku i nije uzimao nikakve lijekove. Stoga nije bio podvrgnut bilo kojem razdoblju isključenja za svoje postojeće uvjete. Nedugo nakon što je počeo raditi, njegova se astma pogoršala, ali bio je potpuno pokriven za svu njegovu njegu povezanu s astmom jer se nije smatralo već postojećim stanjem jer mu nije bilo liječenja u šest mjeseci prije upisa u svom planu poslodavca.
Sada kada je ACA implementiran, više nije važno je li Mike imao pokriće prije ulaska u svoj novi plan poslodavca ili je li tražio liječenje za bilo kakve medicinske uvjete u mjesecima prije ulaska u plan - njegovi postojeći uvjeti pokriveni su ili put.
HIPAA i zaslužan pokrivenost
Kongres je 1996. godine donio Zakon o pokretljivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPAA), zakon koji pruža značajnu zaštitu za vas i vaše članove obitelji, posebno kada se upisujete u plan koji nudi poslodavac. Ove zaštite uključuju:
- Ograničenja korištenja već postojećih isključenja stanja u planovima zdravstvene skrbi poslodavaca.
- Sprječava zdravstvene planove koje sponzorira poslodavac da vas diskriminira negiranjem pokrivenosti ili vam dodatno naplaćuje pokrivenost temeljem zdravstvenih problema vašeg ili člana obitelji.
- Obično jamči da, ako kupite zdravstveno osiguranje, možete obnoviti pokrivenost bez obzira na zdravstvene uvjete u vašoj obitelji.
Iako se HIPAA ne primjenjuje u svim situacijama, zakon je olakšao ljudima prijelaz iz jednog zdravstvenog plana sponzoriranog poslodavcem u drugu, bez obzira na postojeće uvjete.
I iako se HIPAA zaštita nije proširila na privatno pokrivanje pojedinačnih tržišta, neke su države donijele propise koji su omogućili osobama koje ispunjavaju uvjete za HIPAA da kupuju zajamčeno pokriće na pojedinom tržištu (prema HIPAA-prihvatljivom znači da je osoba imala barem 18 mjeseci pokrivenosti bez naknade jaz od više od 63 dana, a najnovija zaslužna pokrivenost bila je pod planom poslodavca, vladinim planom ili crkvenim planom, a pojedinac je morao iscrpiti COBRA ako je dostupan i ne može biti prihvatljiv za Medicare ili Medicaid).
No, u većini država, prije 2014., ukoliko bi HIPAA-prihvatljivi pojedinci trebali kupiti vlastito zdravstveno osiguranje i imali postojeće uvjete, njihova jedina opcija zajamčena je državni visokorizični skup .
Iako je uprava Trump i republikanci u Kongresu pokušali ukinuti i zamijeniti ACA-u 2017. i nastaviti taj tečaj ako zadrže republikanske većine u Kongresu nakon izbora 2018. godine, ukidanje ACA-e neće utjecati na HIPAA, koji preda ACA-u gotovo dva desetljeća ,
Obuhvatljivo pokriće
Važna značajka HIPAA poznata je kao priznata pokrivenost . Zahvaljujući pokrivenosti pokriveno je zdravstveno osiguranje koje ste imali prije nego što se upišete u svoj novi zdravstveni plan, sve dok ga ne prekine razdoblje od 63 ili više dana. Količina vremena kada ste imali "obećavajuće" pokriće zdravstvenog osiguranja mogla bi se upotrijebiti za nadoknadu već postojećeg razdoblja izuzimanja uvjeta u vašem novom zdravstvenom planu koji se financira od poslodavca, prije nego što je ACA ukinuo postojeće razdoblje isključenja stanja.
Dno crta: Ako ste imali najmanje 18 mjeseci zdravstvene zaštite na prethodnom poslu i prijavili ste svoj novi zdravstveni plan sponzoriran s poslodavcem bez stanke od 63 ili više dana, novi zdravstveni plan vam nije mogao podvrgnuti predbilježbi, postojeće izuzeće. Ova zaštita potrošača već je bila na snazi prije ACA-e, a napori za ukidanje i zamjenu ACA-e ne bi utjecali na ovu odredbu jer je dio HIPAA-a umjesto ACA-e.
Na primjer, Greg je odlučio promijeniti poslove za bolje mogućnosti promocije. Radio je s regrutacem i pronašao novi posao, koji je započeo dva tjedna nakon što je podnio ostavku na prijašnje mjesto. Njegov novi posao ponudio je slično zdravstveno osiguranje, dostupno nakon prvog mjeseca rada, a upisao se u obiteljski plan. Iako je Greg bio u dobrom stanju, njegova supruga je imala dijabetes tipa 2, a jedna od djece imala je astmu.
Greg je radio za svoju prethodnu tvrtku za dvije godine, tijekom kojega je njegova obitelj bila pokrivena tim poslodavcem. Nije imao pokrivenosti tijekom dva tjedna između posla i za prvi mjesec svog novog posla, ali njegovo neiskupljeno trajanje bilo je manje od 63 dana. Dakle, unatoč već postojećim zdravstvenim uvjetima u njegovoj obitelji, Gregov plan zdravlja nije bio u mogućnosti nametnuti već postojeće razdoblje isključenja stanja.
Sada kada je ACA implementiran, Gregov poslodavac ne može nametnuti već postojeće razdoblje čekanja na bilo koji novi upisnik, bez obzira na njihovu povijest bolesti ili povijest zdravstvenog osiguranja.
Prethodni uvjeti i Uprava Trump
Predsjednik Trump kampanjeo je na obećanje da će ukinuti i zamijeniti ACA. Zaposlio se s republikanskom većinom u domu i Senatu, a republikanski zastupnici poticali su ukidanje ACA-e tijekom mandata Obame uprave.
Ali kada je stvarnost ukidanja bila na dohvatu, republikanski čelnici u Kongresu nisu bili u stanju prikupiti dovoljno potpora za donošenje bilo kojeg od zakona o ukidanju ACA-e koji su razmotreni 2017. godine. Kuća je donijela američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti da ukine dijelove ACA-e, ali nekoliko verzija zakona nije prošlo u Senatu, tako da mjera nikad nije bila donesena.
ACA nije ukinuta
Do početka 2018. godine jedina odredba koja je ukinuta bila je pojedinačna kazna za mandat, a ukidanje ne stupa na snagu do 2019. godine. Osobe koje su neosigurane 2018. godine i dalje podliježu kazni, no one koje su neosigurani u 2019 i dalje neće se suočiti s kaznom, osim ako njihova država ne provede jedan (Massachusetts je već imao pojedinačni mandat prije ACA-e, DC je blizu primjene jedne, a nekoliko drugih država može slijediti tu zamjenu).
Neki od poreza ACA-e (porez na medicinske uređaje, porez Cadillaca i porez na zdravstvenu zaštitu) odgođeni su početkom 2018. godine u skladu s nastavkom proračunske rezolucije, ali nisu ukinuti.
I sve ACA-ine zaštite potrošača, uključujući odredbe koje se odnose na postojeće uvjete, su netaknute od 2018. godine. Zapravo, razgovaralo se o postojećim brigama o stanju koje su osuđivale napore ukidanja ACA-e 2017. godine, s milijunima ljudi kontaktiranje zakonodavaca i izražavanje zabrinutosti da bi slabljenje ili ukidanje ACA-e vratilo na dane već postojećih isključenja stanja i nametljivih pitanja medicinske povijesti o primjeni zdravstvenog osiguranja.
Planovi koji isključuju postojeće uvjete mogli bi postati prevladavajuće 2018. i kasnije
Za sada, ACA je netaknut i glavni zakonodavni napori za ukidanje i zamjenu uglavnom su stavljeni na čekanje. To je vjerojatno da će ostati slučaj do sredine 2018., a budućnost takvog zakonodavstva u velikoj mjeri ovisi o političkoj strukturi Kongresa nakon srednjeg mandata.
No, Trump Administration radi na primjeni novih propisa koji bi omogućili dostupnost zdravstvene zaštite koja nije usklađena s ACA-om. To uključuje zdravstvene planove udruživanja za male poduzetnike i pojedinačne vlasnike te kratkoročne planove zdravlja pojedinaca.
Uz prošireni pristup zdravstvenim planovima udruge koje je predložila Uprava Trump početkom 2018. , male grupe i samozaposleni pojedinci mogli bi dobiti pokrivenost pod velikim grupnim pravilima, koja su mnogo opuštenija od malih skupina i pojedinačnih pravila tržišta u smislu ispunjavanja ACA. Što se tiče već postojećih uvjeta, planovi velikih grupa ne moraju uključivati pokrivenost svih bitnih zdravstvenih prednosti ACA-e, a velike grupe osiguravatelja mogu osnovati premije za medicinsku povijest grupe koja nije dopuštena na pojedinačnim ili malim tržištima ,
Ako se zakonski predloženi propisi o kratkoročnim planovima zdravstvene zaštite finaliziraju, osiguravatelji bi mogli početi ponuditi "kratkoročne" planove (za prodaju još u srpnju 2018.) s rokovima pokrića do 364 dana. Ova definicija koja se traje do 364 dana već je bila korištena na federalnoj razini prije 2017. godine, no Obamina administracija je promijenila definiciju tako da kratkoročni planovi ne bi imali trajanje dulje od tri mjeseca (pravilo Obamskog administratora je završeno u 2016., ali nije stupio na snagu do 2017.).
Ovo je važno jer su kratkoročni planovi uvijek bili izuzeti od pravila ACA-e. Oni mogu i poduzimaju osnovne uvjete za medicinsku povijest, a oni imaju tendenciju da imaju pokriveno izuzeće za sve što se tiče prethodno postojećeg stanja. Dopuštajući ljudima da ove planove ostanu gotovo cijelu godinu značit će da će više ljudi imati pokrivenost planovima koji ne pokrivaju postojeće uvjete. Ti planovi očito će samo privući zdrave ljude, ostavljajući bolesne ljude u ACA-kompatibilnom osiguranju. To će zauzvrat potaknuti premije na ACA-inom tržištu. Međutim, planovi sukladni s ACA-om i dalje će pokrivati postojeće uvjete.
Čak i prije nego što je Obamaova administracija ograničila kratkoročne planove do tri mjeseca, neke države ih nisu dopustile, a druge su ih države ograničile na šest mjeseci. No, bez obzira na dostupnost, osobe koje kupuju kratkoročno osiguranje ne smatraju se osiguranim u očima ACA-e. Kratkoročno zdravstveno osiguranje nije minimalno bitno pokriće , tako da osobe koje koriste kratkoročne planove podliježu kaznenom prekršajnom nalogu ACA- e . No ta se kazna više neće primjenjivati od 2019. godine, budući da je prospektivno ukinuta kao dio poreznog računa GOP-a. Dakle, iako su se neki ljudi možda sklonili s kratkoročnih planova prije 2017. godine, jer su htjeli izbjeći ACA-inu kaznu za pojedinačne mandate, taj poticaj više neće biti primijenjen od 2019. godine.
Da bi bilo jasno, ljudi će i dalje moći pristupiti pojedinačnoj tržišnoj pokrivenosti koja uključuje prethodno postojeće zaštitne uvjete ACA-e. No, sada kada zakonodavni pokušaji ukidanja ACA-e stavljeni su na stražnji plamenik, Uprava Trump radi na opuštanju pravila regulatornim akcijama.
izvori:
> Odjel za zdravstvo i ljudske usluge, HIPAA. i HealthCare.gov, HIPAA-kvalificirani pojedinac.
> Odjel za rad. Definicija "Poslodavac" prema Odjeljku 3 (5) ERISA-Association Health Plans . Predloženo siječanj 2018.
> Odjeli Riznice, rada i zdravstva i ljudskih usluga. Kratkoročno, ograničeno trajanje osiguranja . Predložena veljača 2018. godine.
> HealthCare.gov, pročitajte Zakon o prihvatljivoj skrbi.
> Kaiser Family Foundation, reforme tržišta zdravstvenog osiguranja: zajamčena izdanja . Lipanj 2012.
> Kaiser Family Foundation, ne-grupna pokrivenost za osobe koje ispunjavaju uvjete za HIPAA, lipanj 2012.