CBO kaže kako će 23 milijuna ljudi izgubiti pokrivenost pod AHCA. Tko su oni?
U siječnju 2017. Kongres je donio proračunsku rezoluciju kojom je uputilo kongresne odbore za izradu zakona o pomirenju kako bi se ukinuo aspekti vezani uz potrošnju Zakona o prihvatljivoj skrbi (ACA, također obično nazvan Obamacare). Taj je proces kulminirao 6. ožujka kada su dva doma odbora (Načini i sredstva, te energija i trgovina) objavili zakon koji je pod zajedničkim nazivom Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (AHCA).
Zakon je formalno uveden u Domu 20. ožujka.
Nakon stjenovitog putovanja kroz zakonodavni proces, AHCA je 4. svibnja donijela odluku glasovanjem od 217 do 213. Trebalo je 216 proći, pa je to bila vrlo uska pobjeda. Demokrati su bili ujedinjeni u suprotnosti s prijedlogom zakona, a 20 republikanskih predstavnika pridružilo im se glasovanje protiv mjere.
AHCA je kraći, mnogo manje složen zakon, nego ACA, ali to je zato što je to zakon o pomirenju koji se može odnositi samo na stvari koje izravno utječu na savezni proračun. Računi za pomirenje su protuzakoniti, kako bi mogli proći u Senatu jednostavnom većinom, umjesto da trebaju 60 glasova. Ali oni su mnogo ograničenije nego zakonodavstvo koje podliježe filibusteru.
Kaiser Family Foundation ima izvrstan sažetak AHCA, zajedno s alatima koji će vam omogućiti da usporedite AHCA s ACA-om, te s drugim nedavno predstavljenim zakonima .
Kongresni ured za proračun uračunava Bill
Dana 13. ožujka, Kongresni ured za proračun (CBO) objavio je svoju početnu analizu AHCA, procjenjujući da bi usvajanje zakona povećalo broj neosiguranih ljudi u SAD-u za 24 milijuna tijekom sljedećeg desetljeća.
CBO je nestranački ured zadužen za razvrstavanje matematike koja ide zajedno s dijelovima zakonodavstva.
Republikanski zastupnici radili su na diskreditiranju CBO-a u danima nakon uvođenja AHCA, ali bez doprinosa CBO-a, stvarno nema načina legitimno procjenjivati numerički učinak zakona, budući da bi procjene zakonodavaca i njihovih zaposlenika vjerojatno bilo prepoznati od strane političkih pristranost.
Do trenutka kad je postignut CBO rezultat, AHCA je već prošao Odbor za načine i sredstva kućanstva i Odbor za energiju i trgovinu Doma; oba su povjerenstva donijela zakon bez ikakvih informacija od CBO-a. Saslušanje Odbora za kućanstvo o AHCA-u došlo je dva dana nakon objavljivanja CBO bodovanja, pa je pitanje rasprave o tome koliko ljudi izgubilo pokrivenost bilo dio rasprave u tom odboru.
23. ožujka CBO je ponovno osvojio AHCA kako bi odražavao dodatak koji je dodan, ali u travnju i svibnju dodaju se još tri dodatne izmjene (detaljnije su opisane u nastavku). Zbog brzog poteza za glasovanje, Dom nije čekao CBO da dobije konačni prijedlog prije glasovanja o tome.
Naposljetku, CBO rezultat na konačnoj verziji AHCA objavljen je 24. svibnja, gotovo tri tjedna nakon što je kuća donijela zakon. Dva ranijih rezultata pokazala su da će broj neosiguranih Amerikanaca u sljedećem desetljeću porasti za 24 milijuna ljudi.
Nakon uključivanja tri amandmana koji su dodani u travnju i svibnju, CBO je predvidio da će se broj neosiguranih Amerikanaca povećati za 23 milijuna ljudi tijekom narednog desetljeća.
Tako su izmjene i dopune koje su dodane u travnju i svibnju promijenile ukupnu projekciju za milijun ljudi (23 milijuna manje ljudi s osiguranjem do 2026., za razliku od 24 milijuna). To je zbog projekcije da će do 4 milijuna ljudi imati pokrivenost pokrivenom poslodavcem do 2026. godine pod najnovijom verzijom AHCA (za razliku od ranijih verzija zakona), ali da će 3 milijuna manje ljudi imati pojedinačno pokriveno tržištem.
CBO projicira da će više ljudi imati pokrivenost pokriveno poslodavcem u skladu s najnovijom verzijom AHCA, posebno zato što očekuju da opcije pokrivanja na pojedinom tržištu padaju u kvaliteti u državama koje traže odstupanja AHCA (MacArthur Amendment) iz ACA-inih zaštitnih skupina , Kao rezultat toga, oni vjeruju da će više poslodavaca ponuditi grupnoj pokrivenosti svojim zaposlenicima, budući da će opcije zaposlenika na nekategoriziranom tržištu biti loše kvalitete (u državama koje traže odricanje, primjerice, pokrivenost majčinstva možda više nije standard koristi na pojedinačnim tržišnim planovima i CBO projekti koje bi roditeljski vozač mogao koštati više od 1.000 $ mjesečno).
23 milijuna gubitka pokrivenosti: tko i zašto?
Konačna CBO analiza AHCA-a je 41 stranica i obuhvaća različite teme, uključujući utjecaj zakona na premije zdravstvenog osiguranja, stabilnost na tržištu i savezni proračun. No, usredotočimo se na projekciju da će 23 milijuna ljudi izgubiti pokrivenost tijekom sljedećeg desetljeća. Tko su ti ljudi i zašto bi izgubili pokrivenost?
Stručnjaci za zdravstvenu politiku opetovano su rekli da će milijuni ljudi izgubiti pokrivenost pod AHCA i da izmjene i dopune dodane za dobivanje potpore u Domu ne bi poboljšale ukupni utjecaj zakona. Kao odgovor, predsjednik parlamenta Paul Ryan (R, Wisconsin) izjavio je kako će, naravno, manje ljudi imati pokrivenost kad više nema vladinog mandata koji zahtijeva da ljudi imaju pokrivenost. Kada se pritisne koliko bi više neosiguranih ljudi postojalo pod AHCA, Ryan je objasnio da "to je do ljudi", što ukazuje da će pokriće gubitaka biti dobrovoljno (tj. Ljudi će odlučiti ići bez pokrića nakon što je pojedini mandat je eliminirana).
Ovo je sigurno za neke ljude. Ali puno gubitaka pokrivenosti pod AHCA bi se dogodilo kada osiguranje postaje neprihvatljivo.
Evo grubog sloma onih koji su predviđeni da postanu neosigurani i zašto:
2017, 4 milijuna ljudi zbog ukidanja pojedinačne kazne mandata
AHCA će eliminirati pojedinačnu kaznu za mandat, retroaktivno do početka 2016. Kao rezultat toga, CBO predviđa da će milijun ljudi (sve s pokrićem na pojedinom tržištu, uključujući razmjene) smanjiti pokrivenost 2017. godine sredinom godine, ako i kada je zakon donesen.
Do 2018. godine, 14 milijuna zbog većih premija i ukidanja kazni
Do 2018. godine porast broja neosiguranih osoba (u odnosu na nastavak ACA-e) porastao bi na 14 milijuna, a do 2012. godine porastao bi na 19 milijuna. CBO napominje da bi većina tih pojedinaca odbijala pokrivenost, jer ne bi bilo nikakvog mandata koji bi ih trebao zahtijevati, ali u mnogim slučajevima njihova "dobrovoljna" prebacivanje na neosiguranje bi se dogodila zbog povećanja premija.
To bi bilo osobito točno u 2020. godini i kasnije, kada bi porezni krediti AHCA zamijenili porezne olakšice ACA-e (AHCA porezni krediti bit će manji za većinu pojedinaca, posebno za one koji dolaze s niskim dohotkom, a najmanje su vjerojatno da će moći nositi teret povećanja neto premije koji proizlazi).
CBO predviđa da se u državama koje traže odricanje kako bi se omogućilo da se planira prodati bez pokrivanja svih bitnih zdravstvenih prednosti ACA-e, te da pojedinačnim osiguravateljima tržišta osnivaju premije za medicinsku povijest kada bi podnositelji zahtjeva imali jaz u pokrivenosti, premije bi mogle postati posve nepovredive za osobe s već postojećim uvjetima i jaz u pokrivenosti.
Do 2021., 21 milijun ljudi: Medicaid Expansion Freeze igra veliku ulogu
Od 2021. godine, broj ljudi koji su izgubili Medicaid nadilazi smanjenje broja ljudi s pojedinačnim pokrivenošću tržišta. Od tog trenutka, smanjenje broja osoba s Medicaidom je daleko najveća komponenta u ukupnom padu broja osoba s zdravstvenom pokrivenošću.
To je zato što AHCA zamrzava ACA- inu Medicaidovu ekspanziju počevši od 2020. godine. Od tog trenutka prestala bi se proširila prijava Medicaid, što znači da odrasle bez djece s dohotkom do 138 posto razine siromaštva više neće moći upisivati Medicaid, Savezna vlada.
Ljudi koji su već upisani u prošireni Medicaid u toj točki ostat će pokriveni, ali ako im se prihod poveća iznad 138 posto razine siromaštva, što dovodi do gubitka prihvatljivosti za Medicaid, ne bi se kasnije mogli ponovno prijaviti u Medicaid, čak i ako je njihov prihod pao opet.
Prema trenutnim pravilima ACA, osobe koje imaju pravo na Medicaid mogu se upisivati u bilo koje vrijeme, a značajna je količina "izljev" u populaciji proširenja Medicaid. Na primjer, sezonski radnik koji ima znatno oscilirajuće prihode tijekom godine može biti Medicaid-podobni za dio godine. Takva vrsta prebacivanja naprijed-natrag iz proširenog Medicaida do pokrića poslodavca ili pokrivenost pojedinačnim tržištem više nije dopuštena u okviru AHCA od 2020. godine.
S vremenom će se povećati i broj osoba s pokrivenošću poslodavcem, zbog toga što se ljudi ne bi prijavili (jer ne bi postojao pojedinačni kazneni nalog), a također i zbog toga što poslodavci ne žele ponuditi pokrivenost ne bi postojao kazneni nalog poslodavca). Međutim, većina poslodavaca vjerojatno će nastaviti ponuditi pokrivenost, jer to je dobar način za privlačenje i zadržavanje kvalitetne radne snage. A rezultat CBO u svibnju ukazuje na pad od samo 3 milijuna ljudi pokrivenih planovima poslodavca koje se sponzoriraju od 2026. godine, za razliku od pada od 7 milijuna koji su bili projicirani u prethodnoj analizi računa.
Do 2025. godine, 23 milijuna, preostalo na toj razini tijekom 2026
CBO predviđa da će do 2025. u SAD biti 23 milijuna više neosiguranih ljudi nego što bi bilo da ACA ostane na mjestu. To ostaje slučaj do 2026. godine, što je krajnja točka trenutne projekcije.
Pored čimbenika koji su već diskutirani, AHCA bi također pretvorila financiranje federalnog Medicaid u dodjelu po stanovniku ili dodjelu blokova, počevši od 2020. godine. To je suprotno današnjoj otvorenoj federaciji. Rezultat bi bio ušteda troškova za saveznu vladu, ali manje Medicaidova sredstva za države, kako vrijeme prolazi. Da bi nadoknadili, država bi imala mogućnost potrošiti više vlastitih sredstava na Medicaid, ali mnogi bi bili prisiljeni ograničiti prihvatljivost kako bi smanjili troškove.
AHCA je prvobitno propustio, ali je obnovio i prolazio Dom
Svi demokratski zastupnici od početka su se protivili AHCA, a brojni republikanski zastupnici također su izrazili zabrinutost zbog zakonodavstva. To uključuje umjerene republikane koji su zabrinuti zbog izmjena Medicaida, ostavljajući svoje sastavnice bez pristupa pristupačnoj pokrivenosti, a također uključuje republikance daleko desnog kraja, uključujući Skupinu za slobodu domova, koji bi volio račun koji u potpunosti uklanja ACA.
Tijekom rasprave Odbora za proračun Doma za AHCA, koji se dogodio nakon što je objavljen CBO rezultat, zastupnik Tom McClintock (R, Kalifornija) primijetio je da treba promijeniti porezne olakšice AHCA kako bi se pokrivenost mogla priuštiti za prijavitelje s nižim dohotkom (trenutačno račun traži plaćene porezne olakšice za osobe s dohotkom do 75.000 dolara, što znači da će osoba koja zarađuje 20.000 dolara dobiti istu pomoć kao i osoba koja zarađuje 70.000 dolara).
I 19. ožujka, predsjednik Ryan je rekao da se porezni krediti AHCA-e trebaju prilagoditi kako bi pokrivenost bila pristupačnija ljudima u svojim pedesetim i šezdesetima. AHCA već traži veće porezne olakšice za starije uposlenike, ali zakon također dopušta osiguravateljima da starijim uposlenicima naplaćuju pet puta više mlađih upisanih članova (za razliku od sadašnjeg 3: 1), a trenutno predložene porezne olakšice neće biti dovoljno da zadrži pokrivenost pristupačnim ljudima u svojim pedesetim i šezdesetima s niskim i srednjim prihodima.
Amandman menadžera koji je 20. ožujka dodan AHCA bio je nastojanja da se nađu još zastupnika, a posljednje su minute napravljene daljnje promjene na početku glasovanja koji je zakazan za 23. ožujka, a potom odgođen do 24. ožujka. Međutim, nije bilo dovoljno, a nakon četiri sata rasprave na katu kuće 24. ožujka, račun je izvučen nekoliko minuta prije glasovanja.
Ubrzo nakon toga, predsjednik Ryan održao je tiskovnu konferenciju tijekom kojeg je rekao da će ACA ostati na snazi u doglednoj budućnosti i da će republikanski zastupnici premjestiti na druge stavke na dnevnom redu.
Taj je osjećaj bio kratkotrajan, međutim, i do prvog tjedna u travnju, zakoni su se vratili na stol i pregovarali. No, došlo je do značajne slijepe ulice između Skupine za slobodu domova i umjerenih republikanaca.
Skupina za slobodu želi dopustiti državama uklanjanje temeljnih zahtjeva zdravstvene dobrobiti ACA-e i dopustiti osiguravateljima da naplaćuju bolesnike više od zdravih uposlenika (što je bilo uobičajeno prije ACA-e, ali je ACA zabranio tu praksu, dopuštajući stope variraju samo na temelju dobi , poštanski broj i uporaba duhana). Umjereni republikanci, s druge strane, zabrinuti su da dopuštajući osiguravateljima da naplaćuju više za bolesne podnositelje prijave bitno bi uklonili zaštitu ACA-e za osobe s već postojećim uvjetima, što je jedna od najpopularnijih odredbi ACA-e.
Tri izmjene koje su bile uključene u treću ocjenu CBO
6. travnja House republikanci uveli su amandman na AHCA (ovdje detaljnije objašnjeno). Dodatak bi trebao iznositi 15 milijardi dolara u federalnom financiranju tijekom devet godina (2018. do 2026.) za "nevidljivi program dijeljenja rizika". Izmjena je duga četiri stranice i ostavlja većinu detalja do CMS propisa koji će biti objavljeni kasnije.
No, u biti, savezna vlada bi pokupila vrlo visoke zahtjeve u pokušaju smanjenja ukupnih premije. Osobe s visokim troškovima trebale bi ostati pokrivene istim planovima osiguranja kao i svi ostali (za razliku od toga da se odbaci u zasebne visokorizične baze), ali savezna vlada bi uzela neke napore od osiguravatelja kada članovi trebaju opsežne tretman. Stoga "nevidljivi" dio, kao članovi, ne bi vidio nikakve razlike u pogledu njihove pokrivenosti ili kako se njihova potraživanja obrađuju.
Kasnije u travnju, MacArthur amandman je uveden u nastojanju da dobije glasove iz Doma za slobodu. Ta je taktika djelovala, a Skupina za slobodu podržala je AHCA nakon što je dodao MacArtherov amandman. Izmjene i dopune navode mogućnost da se odriču nekih od ACA-inih zaštitnih mjera potrošača. U državama koje traže odricanje,
- Osobe s već postojećim uvjetima koji kupuju pokrivenost na pojedinom tržištu mogu se naplatiti veće premije na temelju postojećih uvjeta ukoliko bi imale jaz u pokriću od najmanje 63 dana u 12 mjeseci prije upisa.
- ACA-ine osnovne zdravstvene koristi mogu se redefinirati, što rezultira slabijom pokrivenošću pokrivenosti pojedincima i malim skupinama unutar države. Budući da je zabrana životnog vijeka i godišnjih naknada od strane ACA-e, kao i ograničenja troškova izvan džepa, primjenjiva samo na bitne zdravstvene beneficije, manje čvrsto definiranje osnovnih zdravstvenih pogodnosti bitno bi oslabilo zaštitu ACA pokrivenosti za ljude velikog poslodavca također na tržištu.
- AHCA omogućuje starijim upisnicima da se naplaćuju pet puta više nego mlađi uposlenici na tržištu pojedinih i malih skupina. MacArthurov amandman na AHCA omogućuje državama postavljanje omjera iznad te razine (za perspektivu, ACA ga pokriva u 3: 1). Što je veći omjer, više starijih upisnika naplatit će se, a manje mlađe upisnice će se naplatiti.
Drugi amandman, Uptonov amandman , dodan je AHCA 3. svibnja, navečer prije glasovanja u Domu. Uptonov amandman bio je odgovor na zabrinutost da će MacArthur amandman donijeti zaštitu za osobe s već postojećim uvjetima.
Osigurava 8 milijardi dolara u razdoblju od pet godina za stanja koja odbijaju odstupiti od korištenja kako bi se nadoknadili veći troškovi koje bi imale osobe s postojećim uvjetima koji doživljavaju prazninu u pokrivenosti i trebaju kupiti plan na pojedinom tržištu. To je umirilo umjerene republikance dovoljno da AHCA prođe u Domu, ali postoje zabrinutosti da je iznos novca prenizak da bi osigurao adekvatne zaštite za ljude s već postojećim uvjetima (CBO je potvrdio u svojoj svibnju da 8 milijardi dolara neće biti dovoljno sredstava).
CBO nije završio s ocjenom tri nove izmjene do vremena kada je Kuća glasovala o AHCA. To nije bilo iznenađujuće, s obzirom da je Uptonov amandman dodan samo nekoliko sati prije glasovanja. No, očekivalo se da će izmijenjeni AHCA i dalje rezultirati dramatičnim šiljkom u neosiguranim stopama, od trenutne svejedno niske.
Naravno, CBO predviđa da će izmijenjena inačica AHCA rezultirati 51 milijun unosiguranih ljudi do 2026. godine, za razliku od 28 milijuna ako nastavimo s ACA-om.
> Izvori:
> Kongresni ured za proračun, Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti, 13. ožujka 2017. godine.
> Kongresni ured za proračun, američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti s dopunom upravitelja , 23. ožujka 2017. godine.
> Kongresni ured za proračun, HR1628, American Health Care Act, procjena troškova , My 24, 2017.
> C-Span, Proračunski odbor Komisije za prilagodljivu skrb o zamjeni zakona, 2. dio, 16. ožujka 2017. godine.
> Kuća GOP, Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (uključuje preuzeti tekst računa).
> House.gov voditelj amandmana na američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti, promjene politike 20. ožujka 2017. godine.
> House.gov Managerov amandman na američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti, tehničke promjene 20. ožujka 2017. godine.