Pokrivenost je uključena u sve nove planove pojedinačnih i malih grupa
Prije nego što je stupio na snagu Zakon o priuštivu skrbništvu (ACA, također poznat kao Obamacare), opseg obuhvata plasmana zdravstvenog osiguranja znatno je varirao iz jedne države u drugu. Zaštita potrošača iznosila je zakrpu državnih propisa koji su bili robusni u nekim državama i minimalni u drugima.
Državni zahtjevi koji su sveobuhvatniji od ACA-e još se primjenjuju, ali u svakoj državi ACA je uspostavila minimalne standarde.
Osnovne zdravstvene beneficije (EHB) su deset vrsta medicinske skrbi koja se mora pokriti - bez dolarnih ograničenja na godišnjim ili životnim godinama - na svim planovima pojedinih i malih grupa s efektivnim datumima siječnja 2014. ili kasnije. EHB su pokriveni bez obzira na to je li plan prodaje putem burze ili izvan burze .
Planovi baka i djeda su još uvijek u tijeku, ali su imali učinkovite datume prije 2014. godine. Stoga se zahtjevi EHB-a ne primjenjuju na bake i djedove planove, osim u preventivnoj skrbi, koja se trebaju pokriti baka, planovi. EHB zahtjevi također se ne odnose na planove velikih grupa .
Evo što su EHB i kako rade:
Ambulantne usluge
To uključuje posjete uredima i klinikama liječnika, kao i bolničku njegu na ambulantnoj osnovi.
Upravljanje kroničnim bolestima, wellness uslugama i preventivnim uslugama
Preventivna skrb je pokrivena bez dijeljenja troškova za pacijenta (tj. Osiguravajuće društvo plaća puni trošak), ali samo ako je preventivna usluga u pitanju na popisu preventivne skrbi.
Postoje tri agencije čije se preporuke koriste za izradu popisa preventivne skrbi. Popis se razvija prvenstveno na temelju usluga koje dobivaju ocjenu "A" ili "B" iz US TPR-a za preventivne usluge (USPSTF). Probiranje raka dojke za žene u dobi od 40 do 49 godina ima samo "C" rejting od USPSTF-a, ali je iznimka uključena u popis preventivnih usluga u okviru ACA-e.
Osim USPSTF smjernica, Savjetodavni odbor za praćenje imunizacije (ACIP) od CDC-a daje preporuke za cjepivo, a Uprava za zdravstvene resurse i usluge (HRSA) daje dodatne preporuke za preventivnu skrb za žene, dojenčad i djecu.
Kontracepcija je pokrivena pod preventivnom skrbi, što znači da je on dostupan bez naknade za osiguranika. No planovi zdravstvenog osiguranja zahtijevaju samo pokrivanje najmanje jedne verzije svake od FDA-odobrenih vrsta kontracepcija žena.
Hitne službe
Iako prijevoznici zdravstvenog osiguranja mogu ograničiti većinu pokrivenosti pružateljima u mreži, to ne vrijedi za hitne službe.
Vaš zdravstveni osiguravatelj ne može nametnuti veći udio u troškovima za brigu o izvanrednoj bolničkoj bolnici i mora vam omogućiti da prijeđete u najbližu izvanrednu službu, čak i ako to nije u mreži vašeg plana.
Zahtjev da zdravstveno osiguranje pokriva hitan tretman također se proteže do transporta hitne pomoći, uključujući zračne ambulante.
Važno je, međutim, napomenuti da se naplata u ravnoteži i dalje može predstavljati problemom u izvanrednim situacijama kada se koriste izvanredni hitni prostori i / ili ambulante. Iako ACA zahtijeva da prijevoznici pokrivaju hitne postupke na mrežnoj razini čak i ako je bolnica ili davatelj hitne pomoći izvan mreže, to ne obvezuje bolnicu, liječnike hitne službe ili tvrtku hitne pomoći da naplati pacijenta za ravnotežu njihov račun, iznad svega što plaća pacijentova osiguravajuća kuća.
Neke su države zabranile naplatu bilance u izvanrednim situacijama, a slična zakonska regulativa razmatrana je, ali još nije prošla, na saveznoj razini.
Hospitalizacija
To obuhvaća cijeli niz skrbničkih pacijenata, uključujući liječenje liječnika i medicinskih sestara, bolničkih laboratorija i ljekarničkih usluga te kirurške njege.
Laboratorijske usluge
Laboratorijski rad koji spada u područje preventivne skrbi opisan je gore bez pokrića troškova za pacijenta.
Ostali potrebni laboratorijski rad pokriva se u skladu s normalnim smjernicama za planiranje troškova.
Majčinstvo i novorođenčad
To uključuje sve rodiljne, isporuke i novorođenčad, iako su prevenatalni pregledi općenito obuhvaćeni preventivnom skrbi (opisani gore) i mogu biti pokriveni bez dijeljenja troškova za trudnicu.
Prema HRSA-i, prenatalna skrb spada pod kategoriju skrbi za žene. I iako je u većini slučajeva to pokriveno jednom godišnje, agencija primjećuje da u nekim slučajevima "nekoliko posjeta može biti potrebno za dobivanje svih potrebnih preventivnih usluga."
Osim samih pregleda, postoje određeni testovi (za gestacijski dijabetes, hepatitis B i Rh Incompatibility) koji su pokriveni za trudnice pod kategorijom preventivne skrbi bez dijeljenja troškova.
Liječenje mentalnog zdravlja i zlouporabe tvarima
To uključuje bolničko liječenje i izvanbolničko liječenje za mentalno zdravlje i tretman zlostavljanja.
Zahtjevi za paritet mentalnog zdravlja prethodili su ACA-i, iako je ACA proširio zakon o paritetu koji se primjenjuje na pojedinačne planove tržišta, kao i za pokrivenost pod pokroviteljstvom poslodavca. Prema zahtjevu za paritetom, zdravstveni plan ne može imati više restriktivne granice pokrivanja za liječenje mentalnog zdravlja nego što je to za medicinsko / kirurško liječenje.
Dječje usluge, uključujući dentalnu i vida njegu djece
Za razliku od ostalih EHB-ova, dječji stomatolog ne mora biti uključen u planove zdravstvenog osiguranja u većini država. Umjesto toga, razmjena može jednostavno ponuditi samostalne dječje zubne planove za prodaju.
Ako burze prodaju samostalne dječje zubarske planove, a obitelj kupuje zdravstveni plan plus zasebni dječji dentalni plan, samo se troškovi zdravstvenog plana broje kada se izračuna njihova premija . To bi se, međutim, moglo promijeniti pod predloženim pravilom koje je izdala IRS u srpnju 2016. godine . Prema predloženom pravilu, trošak pedijatrijske stomatološke pokrivenosti bio bi uključen u kalkulacije subvencija, čak i ako se dentalna pokrivenost prodaje putem burze kao zasebna politika, a ne ugrađeni dio zdravstvenog plana.
Nema potrebe da zdravstveni planovi pokrivaju zubni ili viziju za odrasle.
Lijekovi na recept
Planovi pojedinaca i malih grupa moraju pokrivati lijekove na recept, a njihovi obrasci moraju uključivati barem jedan lijek u svakoj kategoriji i razredu Sjedinjenih Američkih Država (USP) i klase (ili više, ako državni referentni plan uključuje više).
Formularies se također razvijaju s unosom ljekarni i terapeutskih (P & T) odbora, ali mogu znatno varirati od jednog zdravstvenog osiguravatelja do drugog.
Prema gore opisanim smjernicama preventivne skrbi, zdravstveni planovi moraju pokriti - bez ikakvih troškova osiguranika - barem jednu verziju svake vrste FDA-e odobrene ženske kontracepcije.
Za ostale lijekove primjenjuju se pravila plana za razmjenu troškova, a planovi mogu zahtijevati korak terapiju (zahtjev da osiguranik započne s najisplativijim i najmanje riskantnim lijekovima kako bi vidio funkcioniraju li se prije pokušaja skupljih i rizičnijih lijekova) ,
Većina zdravstvenih osiguravatelja stavlja pokrivene lijekove u razine, od jednog do četiri. Tier jedan lijekovi imaju najniži trošak out-of-pocket, a Tier Four lijekovi (ili specijalni lijekovi) imaju najviše troškova out of pocket.
Rehabilitacijske i habilitacijske usluge
To uključuje i terapiju i uređaje potrebne za rehabilitaciju i habilitation.
Rehabilitacijske usluge usredotočuju se na povrat izgubljenih sposobnosti, kao što su profesionalna ili fizikalna terapija nakon nesreće ili moždanog udara.
Habilitativne službe pružaju pomoć pri stjecanju vještina na prvom mjestu, kao što su govor ili profesionalna terapija za dijete koje ne priča ili ne hoda prema očekivanjima.
Obično se primjenjuju granice o broju posjeta godišnje (iako planovi ne mogu nametnuti granice dolara na EHB-e, dopušteni su ograničenja posjeta). U nekim se državama ta granica odnosi na kombinaciju fizičke terapije, radne terapije i govorne terapije, dok druge imaju zasebne granice za svaku vrstu terapije.
> Izvori:
> Centar za informiranje potrošača i nadzor nad osiguranjem, Paritet mentalnog zdravlja i Zakon o kapitalu ovisnosti.
> Centri za kontrolu i prevenciju bolesti, Savjetodavni odbor za imunizaciju (ACIP).
> Ministarstvo zdravstva i humanih službi SAD-a, Uprava za zdravstvene resurse i usluge.
> Ministarstvo zdravstva i ljudskih djelatnosti SAD-a, Uprava za zdravstvene resurse i usluge, Smjernice za žene za preventivne usluge.
> Task Force za preventivne službe SAD-a, USPSTF A i B preporuke.