Zvijezde koje idu uz zabranu života i godišnje nagrade za dobrobit
Jedna od mjera zaštite potrošača u Zakonu o prihvatljivoj zaštiti jest zabrana godišnjih i maksimalnih maksimalnih beneficija. Maksimalni doprinosi za životno djelovanje više nisu dopušteni, čak ni na planovima s velikim brojem. Godišnje - ali ne i doživotno - granice primanja mogu se primjenjivati na individualne planove, ali ne i na grupne planove.
To znači da potrošači više nisu u opasnosti da se nađu u potrebi za liječenjem raka zdravstvenim planom koji ima doživotnu naknadu od 300.000 USD.
I osobe s kroničnim i složenim medicinskim uvjetima više ne riskiraju da budu otpušteni iz njihovog plana kada njihovi ukupni medicinski zapisi dosegnu određeni prag.
No, postoji nekoliko upozorenja koje su važne za razumijevanje.
Osnovne zdravstvene koristi
Kada je pisana ACA, zakonodavci su utvrdili da je bilo deset vrsta skrbi koje su se smatrale neophodnim. Označili su im bitne zdravstvene beneficije, a sve planove pojedinih i malih grupa s efektivnim datumima od siječnja 2014. ili kasnije moraju uključiti pokrivenost za njih (pedijatrijska dentalna je jedna od bitnih zdravstvenih prednosti, ali pravila su drugačija za dječju dentalnu pokrivenost).
Ograničenje života i godišnjih maksimalnih naknada odnosi se samo na bitne zdravstvene beneficije. Dopušteno, gotovo sve medicinske nužne skrbi spadaju pod okrilje osnovnih zdravstvenih prednosti, budući da su neke od kategorija vrlo široke (na primjer, ambulantna skrb jedna je od bitnih zdravstvenih prednosti, a bolnička njega drugo).
No, kao primjer, stomatološke usluge za odrasle ne smatraju se bitnom zdravstvenom koristu pod ACA. Vrlo je rijetko pronaći zdravstveni plan koji uključuje ugrađenu dentalnu pokrivenost za odrasle, ali oni postoje. Međutim, takvi planovi mogu postaviti kapu na godišnje i životne koristi za odrasle stomatološke usluge, jer to nije jedna od bitnih zdravstvenih pogodnosti.
Mreža je važna
ACA-ova zabrana životnog vijeka i godišnja ograničenja koristi se odnose i na skrb u mreži i izvan nje. No zdravstveni planovi nisu potrebni za pokrivanje skrbi izvan mreže. Ako ipak, oni ne mogu nametnuti ograničenje dolara na godišnjim ili životnim koristima.
HMO-ovi općenito pokrivaju samo skrb primljenu od pružatelja mrežnih usluga, osim u slučaju izvanrednog događaja koji se pojavljuje izvan područja pružanja usluge plana ili gdje najbliži hitni uređaj nije dio mreže HMO-a. No, za izvanrednu skrb koja je primljena izvan mreže HMO-a, pacijent će općenito biti odgovoran za cijeli račun.
Planovi PPO obično pokrivaju skrb izvan mreže, ali s većom dopuštenom i maksimalnom limitu za pacijente. ACA-in 6.850 dolara za troškove izvan džepa u 2016. godini vrijedi samo za skrb u mreži; pacijenti koji odluče otići izvan mreže ili nehotice koristiti davatelja usluga koje nisu povezani s mrežom mogu završiti s puno većim troškovima out-of-pocket. Također postaje sve uobičajeniji za planove PPO-a da imaju neograničenu izloženost izvan džepa za primljenu terapiju izvan mreže plana. No, ako plan pokriva izvan-mreže skrbi za bitne zdravstvene beneficije, ne može nametnuti vijek trajanja ili godišnji korist maksimalno.
Imajte na umu da je važno razumjeti razliku između kapaka za korisnike i džepnih kapa; kapa za doprinose je maksimalni iznos koji će osiguravajuće društvo platiti, i to je ono što više nije dopušteno. Džepni poklopac je najviše što bi pacijent trebao platiti tijekom određene godine, bez obzira na to koliko su visoka njezina ukupna potraživanja; to je ono što je ograničeno na 6.850 dolara u 2016. godini za skrb u mreži za bitne zdravstvene beneficije (kapa će biti 7.150 dolara u 2017. godini; imajte na umu da je to maksimalno dopušteno - planovi mogu i imaju puno manje granice out-of-pocket od toga).
I dalje postoje ograničenja, jednostavno ne mogu biti u dolarima
ACA-ova zabrana životnog vijeka i godišnja ograničenja koristi za bitne zdravstvene beneficije primjenjuju se na ograničenja koja su navedena u obliku dolara.
Stoga planovi zdravstva više ne mogu imati ograničenje za životni vijek od 3.000.000 dolara, na primjer, ili godišnja naknada od 500.000 dolara.
No zdravstveni planovi još uvijek mogu - i činiti - postaviti druga ograničenja koliko će skrb biti pokrivena. Na primjer, plan može navesti da će pružiti 20 posjeta fizikalnoj terapiji godišnje ili 60 dana vještog sestrinstva godišnje. Čak i kada se skrb u pitanju spada u jednu od osnovnih oznaka zdravstvene dobrobiti, prijevoznici mogu ograničiti pokrivenost. Oni jednostavno ne mogu to učiniti s granicom koja je navedena u dolarima. Stoga ne bi mogli reći da u jednoj godini možete imati samo fizičku terapiju u iznosu od $ 2000, unatoč činjenici da oni mogu reći da tijekom godine možete pratiti 20 posjeta fizičkoj terapiji.
izvori:
Federal Register, PPACA - HHS Obavijest o isplati i plaćanju parametara za 2017. Pristupljeno 14.5.2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujčić, Mark; Nasseh, Kamyar, Institut za zdravstvenu politiku i American Dental Association, Opcije za više stomatoloških pogodnosti u 2015. tržištima zdravstvenog osiguranja. Pristupljeno 1/19/2016.