Zdravstveno osiguranje temeljeno na poslu promijenilo se pod Obamacareom
Budući da se toliko odredbi Zakona o priuštivoj skrbi primjenjuju na pojedinačno tržište, tržište osiguranja koje sponzorira poslodavac ponekad je izostavljeno iz rasprave. No, zdravstveno osiguranje koje pruža poslodavac je daleko najčešći oblik pokrivenosti u SAD-u. Samo oko 6% Amerikanaca kupilo je pokrivenost na pojedinom tržištu u 2014. godini, za razliku od 49% koji je pokrivao od poslodavca.
Pojedinac zdravstveno osiguranje tržište danas je znatno drukčiji nego prije nego što je implementiran Zakon o prihvatljivoj njezi (aka, Obamacare). I dok promjene nisu bile tako izražene u tržištu zdravstvenog osiguranja koje financira poslodavac (osobito na tržištu velikih grupa), postoje brojni aspekti ACA koji se odnose na zdravstvene planove koje ljudi prolaze kroz poslodavce.
Veliki poslodavci su dužni ponuditi pokrivenost
Prije 2014. nije bilo zahtjeva da poslodavci pružaju zdravstveno osiguranje svojim zaposlenicima. Velika većina velikog poslodavca nije ponudila pokrivenost, ali to je bio njihov izbor. ACA poslodavac podijelio odgovornost (mandat poslodavca) zahtijeva poslodavce s 50 ili više zaposlenika s punim radnim vremenom za pružanje pristupačne zdravstvenog osiguranja svojim zaposlenicima koji rade najmanje 30 sati tjedno.
Zahtjev je trebao stupiti na snagu za sve velike poslodavce počevši od 2014., ali je odgođen do 2015. za poslodavce sa 100 ili više zaposlenika, a do 2016. godine za poslodavce s 50 do 99 zaposlenika.
Mandat poslodavca znači da poslodavci moraju osigurati pokrivenost koja zadovoljava minimalnu vrijednost i smatra se dostupnim za zaposlenika. Međutim, " obiteljski nedostatak " znači da u nekim slučajevima pokrivenost možda neće biti pristupačna za članove obitelji.
Svi planovi moraju pokriti troškove iz džepa
U 2016. godini svi zdravstveni planovi koji nisu djedovi trebali bi pokriti troškove iz džepa za $ 6.850 za pojedinca i $ 13.700 za obitelj.
I obiteljski planovi moraju imati ugrađene pojedinačne maksimalne iznose koji ne prelaze 6.850 dolara . Odredba za ograničavanje troškova izvan džepa primjenjuje se na planove grupe, kao i na pojedinačne planove, pod uvjetom da nisu djedovi (planovi koji su bili na snazi kada je ACA potpisan 23. ožujka 2010.).
Nema granica dolara na bitne zdravstvene beneficije
ACA je definirala deset "bitnih zdravstvenih prednosti" koje moraju biti obuhvaćene svim novim planovima individualnih i malih grupa (u većini država, mala skupina se definira kao do 50 zaposlenika). Ako radite za poslodavca s najviše 50 zaposlenika i vaš poslodavac je upisan u plan od siječnja 2014., vaš zdravstveni plan pokriva osnovne zdravstvene prednosti bez ograničenja dolara u odnosu na plan koji će plati za te naknade u jednoj ili više godina cijelo vrijeme imate pokrivenost.
Ako radite za velikog poslodavca (u većini država, više od 50 zaposlenika, ali u nekim državama, više od 100 zaposlenika), vaš zdravstveni plan možda neće pokriti sve bitne zdravstvene prednosti, jer to nije potrebno učiniti pod ACA. No, za sve bitne zdravstvene koristi koje pokriva plan, ne može se odrediti godišnji limit dolara za životni vijek koliko plan plati za te prednosti (većina planova velikih skupina pokriva većinu bitnih zdravstvenih pogodnosti, posebno sada kada planovi velikih skupina potrebno je osigurati minimalnu vrijednost).
Zabrana maksimalnih pogodnosti za životno osiguranje za bitne zdravstvene beneficije vrijedi čak i za planove velikih djeteta. I zabrana godišnjih naknada za najvažnije zdravstvene beneficije vrijedi za velike planove koji su poduprli poslodavca.
Nema medicinskog osiguranja na planovima malih grupa
Prije 2014. godine osiguravatelji bi mogli osnovati premiju malih grupa na ukupnoj medicinskoj povijesti grupe, iako su neke države ograničile ili zabranile ovu praksu. Od 2014. godine, ACA je zabranila prijevoznicima zdravstvenog osiguranja da upotrebljavaju maloljetnu povijest bolesti kako bi odredili premije. U većini država to se odnosi na poslodavce s 50 ili manje zaposlenika.
Svi planovi uključuju pokrivenost majčinstvom
Od 1978. godine planovi zdravstvene zaštite sponzoriranih od poslodavaca u SAD-u bili su obvezni uključiti pokrivenost majčinstvom ukoliko poslodavac ima 15 ili više zaposlenika i odlučio ponuditi zdravstveno osiguranje. U 19 država, propisima je postojao prije ACA-e koji su zahtijevali pokriće majčinstva na planovima malih grupa čak i kada poslodavac ima manje od 15 zaposlenika.
No, njegu majčinstva jedna je od temeljnih zdravstvenih prednosti ACA-e, što znači da je uključena u sve nove planove individualnih i malih grupa koje se prodaju od 2014. godine. To je popunilo praznine u državama u kojima su vrlo mali planovi skupine (manje od 15 zaposlenika) trebaju pokriti skrb o djeci prije 2014. godine. Ne postoji mandat poslodavca za poslodavce s manje od 50 zaposlenika. No, ako male skupine odlučuju ponuditi pokrivenost svojim zaposlenicima, plan će sada uključivati skrb o majci u svakoj državi.
Trajanje čekanja ne može biti duže od 90 dana
Kada se zaposlenik utvrdi da ispunjava uvjete za pokriće u okviru plana koji je pod pokroviteljstvom poslodavca, razdoblje čekanja za početak pokrivenosti ne može biti duže od 90 dana (druga pravila primjenjuju se u slučajevima kada zaposlenici moraju raditi određeni broj sati ili dobiti određenu klasifikaciju radnih mjesta kako bi se utvrdilo prihvatljivo za pokriće).
Djeca mogu ostati na planu roditelja do dobi od 26 godina
Od 2010. godine potrebni su svi planovi zdravstva kako bi djeci omogućili da ostanu na roditeljskom planu dok ne navršavaju 26. Ovo se odnosi na planove koji se financiraju od poslodavca, kao i na pojedinačne planove, a također se primjenjuje i na planove velikih razmjera. Ne postoji uvjet da mladi odrasli budu studenti ili financijski ovisni o svojim roditeljima kako bi ostali na svom planu zdravstvenog osiguranja.
Preventivna skrb je besplatno pokrivena
Preventivna skrb je jedna od bitnih zdravstvenih prednosti koje su pokrivene na svim planovima pojedinih i malih grupa pod ACA. No, također je potrebno obuhvatiti planove velikih grupa i planove samostalnih osiguranja koji koriste administratora treće strane (planovi velikih djeteta izuzeti su od mandata preventivne skrbi). Postoji opsežan popis usluga koje se pacijentu bez ikakvih troškova pokriva u okviru ACA-ine preventivne skrbi.