Nema sumnje da će predsjedanje Donaldom Trump - uz nastavak republikanske većine u Kongresu - imati značajan utjecaj na Zakon o priuštivoj skrbi (Obamacare) i načinu na koji zdravstveno osiguranje djeluje u SAD-u
No, nakon kampanje na obećanje o ukidanju Obamacare "prvog dana", Trump je odustao od tog položaja u danima nakon izbora, ističući da postoje neki dijelovi zakona koji bi on željeli zadržati, uključujući zajamčenu pokrivenost bez obzira na postojeće uvjete i odredbu koja omogućava mladima da ostanu na zdravstvenom planu roditelja do dobi od 26 godina.
Doista, ti aspekti zakona su široko popularni i imaju snažnu dvostranačka potpora, kao i pravila koja sprečavaju zdravstvene osiguravatelje da nametnu godišnje ili životne navike pokrivenosti .
No, postoje i druge odredbe ACA koje su mnogo manje popularne, uključujući i zahtjev da svi Amerikanci - osim ako ne ispunjavaju uvjete za izuzeće - zadrže zdravstveno osiguranje ili se suočavaju s poreznom kaznom .
Ove manje popularne odredbe cilj su "ukidanja i zamjene" napora koje su republikanci Kongresa započeli na dan prvog zakonodavnog zasjedanja 2017. godine. Prije nego što je predsjednik Trump preuzeo dužnost, Kongres je već donio proračunsku rezoluciju koja je usmjeravala zakonodavne odbore za izradu nacrta zakona o ukidanju dijela ACA-e koji se odnose na potrošnju putem pomirenja. I na Trumpov prvi dan u uredu, on je potpisao izvršnu naredbu usmjeravajući savezne agencije da budu blage u provođenju poreza i kazni ACA-e.
Zakonodavni proces ukidanja i zamjene ACA mogao bi se povući većim dijelom 2017. godine, ali ako i kada prođe, opći je konsenzus da će provedba bilo kakvih promjena biti odgođena do barem 2018., a vjerojatnije 2019. godine.
Ukidanje
Ako Kongres donese zakon o pomirenju (koji zahtijeva samo jednostavnu većinu i da je protuzakonito), mogli bi izbjeći odredbe koje se odnose na potrošnju u ACA-i.
To bi uključivalo stvari kao što su premija subvencija , subvencije za podjelu troškova i proširenje Medicaid , zajedno s kaznama povezanim s mandatom poslodavca i pojedinačnim mandatom .
No, zakon o pomirenju ne bi mogao ukinuti aspekte ACA-e koji se ne odnose na potrošnju - stvari poput odredbe da se pokrivenost pokriva, bez obzira na medicinsku povijest, i zahtjev da svi planovi pojedinih i malih grupa pokrivaju bitne zdravstvene beneficije .
Usklađivanje tih zahtjeva moglo bi se provesti s redovitim zakonodavstvom, a republikanci su tijekom posljednjih nekoliko godina objavili nekoliko prijedloga, uključujući nacrte za njihovu viziju zdravstvene zaštite i brojne zakonske propise, uključujući i neke zamjenske zapise koji su uvedeni u ranim tjednima zakonodavnu sjednicu 2017. godine.
I uistinu, postoji sigurno više načina da se reformiraju sustavi zdravstvenog osiguranja i zdravstvene zaštite u SAD-u. Nema sumnje da je ACA sama po sebi trebala prilagodbe tijekom posljednjih nekoliko godina, ali takva je politička vruća krumpir da zakonodavci nije mogao shvatiti način za razvoj kompromisa koji bi mogli osvojiti dovoljno glasova da prođu.
Realističke zamjene
Kada se svodi na matice i vijke za zamjenu Obamacare, postoje neki izazovi koji će se pojaviti ako se usredotočite na održavanje popularnih aspekata zakona, istodobno eliminirajući manje popularne odredbe.
Pod upravom Trump i republikanskom većinom u Kongresu, gotovo je zajamčeno da će naš trenutni sustav privatnog zdravstvenog osiguranja ostati na mjestu, a ne prijelaz na pojedinačne obveznike. S tim u vidu, mora biti usredotočena na osiguravanje da osiguravatelji imaju poticaj da i dalje nude pokrivenost na pojedinom tržištu zdravstvenog osiguranja.
Većina privatnog zdravstvenog osiguranja je pokrivenost pokroviteljima poslodavca, a to će vjerojatno i dalje biti slučaj u doglednoj budućnosti: Velika većina velikih tvrtki ponudila je osiguranje svojim radnicima dugo prije nego ih je ACA zahtijevao da to učine, a većina će ih nastaviti to činiti čak i ukoliko je ACA-in mandat poslodavca ukinut; zdravstveno osiguranje dio je paketa konkurentnih pogodnosti koje poslodavci koriste za privlačenje i zadržavanje zaposlenika.
Iako je ACA promijenila neke aspekte osiguranja koje je pod pokroviteljstvom poslodavca, većina reformi usmjerena je na pojedino zdravstveno osiguranje. U SAD-u ima oko 22 milijuna ljudi koji imaju individualno zdravstveno osiguranje (što znači pokrivenost da se sami kupuju, a ne dobivanje od poslodavca ili od strane vlade). Od 2016. godine, otprilike polovica njih pokrila je burze koje su osnovane pod ACA. Druga polovica je kupila svoju pokrivenost izravno od prijevoznika zdravstvenog osiguranja, ili je još uvijek imala pokrivenost pod planovima baka ili djeda.
To je ovo tržišno-pojedinačno zdravstveno osiguranje - koje je podvrgnuto najdrastičnijim promjenama pod ACA. I postoje četiri glavna aspekta zakona koji su dizajnirani da rade zajedno kako bi se osiguralo da je pojedinačno zdravstveno osiguranje pokrivenost dostupna svima koji ga trebaju:
- Premium subvencije kako bi pokrivenost bila pristupačna ljudima koji inače jednostavno ne bi mogli platiti premije. Premium subvencije pod ACA dostupne su upisnicima s dohodom do 400 posto razine siromaštva, što je za 97,2 milijuna dolara za četveročlanu obitelj 2017. godine.
- Jamstvo za zajamčeno izdanje , što znači da se medicinski rizik više ne koristi za utvrđivanje mogu li korisnici dobiti pokrivenost na pojedinom tržištu ili postaviti premije. Prije 2013., sve pet država dopustilo je zdravstvenim osiguravajućim društvima da provode opsežne medicinske osiguranja kako bi utvrdili može li podnositelj zahtjeva dobiti pokrivenost i koja će premija biti naplaćena. Veće premije - ili uskraćivanje pokrivenosti - bile su rutinski procijenjene za sve, od trudnoće do povijesti raka do prekomjerne težine da imaju astmu.
- Ograničena razdoblja upisa . ACA je uspostavila godišnja otvorena razdoblja upisa (koja se primjenjuju na burzama i izvan burze), a HHS je bio zadužen za raspoređivanje. Prvo otvoreno razdoblje upisa (za pokriće 2014.) trajalo je šest mjeseci. Od tada, svako godišnje otvoreno razdoblje upisa traje tri mjeseca, a to je još uvijek zakazano za 2018. godinu.
No, počevši s pokrivenošću 2019, otvorena upis će biti kraći , od 1. studenog do 15. prosinca svake godine (HHS razmatra prijedlog skraćenja 2018. otvorenog razdoblja upisa, čime se prebacuje na kraće razdoblje upisa godinu dana prije nego što je prethodno planirano). ACA također omogućava posebna razdoblja upisa koja ljudima omogućuju pristup pojedinačnom pokriću na tržištu izvan otvorenog upisa ako imaju kvalificirani životni događaj koji pokreće poseban period upisa .
Primjeri se vjenčaju, imaju bebu ili gube pristup postojećem planu zdravstvenog osiguranja. No, bez kvalificirajućeg događaja, zdravstveno osiguranje ne može se kupiti izvan otvorenog upisa, bilo na razmjeni ili izravno od nositelja zdravstvenog osiguranja. Točka ograničenih prolaznika za upis je spriječiti ljude da odgode upis dok im ne treba briga. - Individualni mandat koji zahtijeva od svih da imaju zdravstveno osiguranje ili plaćaju poreznu kaznu. Prosječna kazna procijenjena za osobe koje su bile neosigurane 2014. godine iznosila je samo oko 210 dolara, ali je povećana na 470 dolara za osobe koje nisu bile osigurane u 2015. godini, a to će biti još veće kada se 2016. godine kazne procjenjuju na prijave poreza prijavljene 2017. godine.
Pokrivenost zajamčenom broju ima široku popularnost. Premium subvencije imaju neki stupanj popularnosti, iako je nekoliko prijedloga za zamjenu ACA-e oslanjaju se na sve univerzalnije porezne olakšice koje nisu vezane uz dohodak, ali koje također ne mogu biti indeksirane stvarnim troškovima zdravstvenog osiguranja. Takvi porezni krediti mogu se pokazati neadekvatnim s vremenom, ako troškovi zdravstvene zaštite i dalje rastu brže od ukupne inflacije.
Međutim, pojedini mandat općenito je prilično nepopularan, a republikanski prijedlozi za reformu zdravstvene skrbi često zahtijevaju njegovo otklanjanje (unatoč činjenici da je pojam pojedinačnog mandata bio popularan kod konzervativnih think tankova i zakonodavaca još u 80-ima i 90-ima).
Može li vam zajamčeno pokrivanje izdavanja bez mandata?
Ako zadržite zajamčena izdanja ACA-e, ali uklonite pojedinačni mandat, uspijevate se suočiti sa značajnim problemom: ljudi bi mogli otići bez osiguranja kada budu zdravi, a potom se prijaviti za osiguranje kada im je potrebno liječenje. Rezultirajuće premije osiguranja za skyrocketing prilično su lako predvidjeti u toj situaciji.
New York proveo je pokrivenost zajamčenom broju dva desetljeća prije nego što je ACA donio koncept diljem zemlje, ali nisu imali individualni mandat. Rezultat su premije koje su bile daleko veće od ostatka zemlje (čak i 2017., premije za pojedinačne zdravstveno osiguranje u New Yorku su više od 50 posto niže nego u 2013. godini).
Doista, to je bio dio problema koji je ACA imao tijekom proteklih nekoliko godina: pojedini zainteresirani trţišni studenti bili su stariji i bolesniji nego što se očekivalo (zbog toga što nisu dovoljno mladih, zdravih ljudi upisali se radi uravnoteženja rizika), a premije su imale nisu bili prikladni za pokriće troškova koji su osiguravatelji nastali na pojedinom tržištu. Postoje razni razlozi za to, uključujući i činjenicu da ACA-ino pojedinačno kazneno djelo nije posebno provedivo, a činjenica da je posebna pogodnost za upis u školu bila nešto lakša; nema ni jednog razloga za niži od očekivanog broja zdravih uposlenika.
No, financijski gubici na pojedinom tržištu su razlog zašto je značajan broj osiguravatelja odlučio napustiti burzu ili cjelokupno pojedinačno tržište za 2017. Samo se nije pokazalo profitabilnim tržišnim segmentom za njih, i to je ipak mali segment tržišta, pa se osiguravatelji koji se ispadaju iz pojedinačnog tržišta mogu umjesto toga usredotočiti na veće tržišne segmente, uključujući osiguranje koje financira poslodavac, Medicare Advantage i Medicaid.
Ukratko, osiguravatelji neće ponuditi pokrivenost na pojedinom tržištu, osim ako se ne može opravdano uvjeriti da će tržište ostati održivo i da će se upisati dovoljno zdravih ljudi kako bi se nadoknadio trošak pokrivanja uposlenika koji trebaju medicinsku njegu.
Postoje razni načini za to, ali svi oni uključuju neku vrstu sredstava za otežavanje ili nemogućnost da ljudi odu bez pokrivenosti kad su zdravi. To može biti pojedinačni mandat, ili može biti jednoliko veće premije za osobe koje se ne prijavljuju kada su u početku ispunjavale uvjete (to znači kako djeluju Medicare Dio B i Dio D). Ili mogu biti veće premije na temelju medicinskog osiguranja za ljude koji ne održavaju kontinuiranu pokrivenost (ovo je dio prijedloga koji su objavili članovi Doma republikanaca 2016.).
Ali, jedan ili drugi način, mora postojati poticaj da se ljudi upućuju, sve dok se oslanja na sustav koji koristi privatno zdravstveno osiguranje i dobrovoljno upisivanje. Prije 2013. taj je poticaj bio činjenica da pokrivenost nije bila zajamčena u većini država, pa su se ljudi morali upisati dok su bili zdravi - i ostali upisani - kako bi se izbjeglo neosiguranje ako i kada su razvili postojeće stanje.
Mogli bismo se vratiti na taj sustav, ali povratak na postojeće uvjete i gotovo univerzalni medicinski otkup neće biti politički popularan. Više nego vjerojatno, pokrivenost zajamčenom broju je ovdje da ostane, u nekom obliku. A to znači da je neka vrsta kazne za upisivanje također ovdje da ostane, u nekom obliku. To bi moglo biti veće premije za ljude koji se kasnije prijavljuju ili neku vrstu medicinskog osiguranja za ljude koji ne održavaju kontinuiranu pokrivenost. No, ne postoji način da zadržite zajamčena izdanja ACA-e, a da pritom ne biste osigurali dovoljno zdravih ljudi da se uključe u pokrivenost radi uravnoteživanja rizika.
> Izvori:
> Centri za Medicare i Medicaid usluge, 31. ožujka 2016. godine, Učinkovita snimka snimanja.
> Zastupnički dom, GOP Healthcare Proposal. Bolji put, naša vizija za sigurnu Ameriku . 22. lipnja 2016.
> Kaiser Family Foundation, pokrivenost zdravstvenog osiguranja od ukupne populacije, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Pismo Kongresu o preliminarnim rezultatima iz sezona podnošenja prijave za 2015. godinu u vezi s odredbama Zakona o prihvatljivoj zaštiti od listopada 2015 . 8. siječnja 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Pismo Kongresu o 2016. poreznih prijava vezanih uz odredbe Zakona o priuštivoj skrbi. 9. siječnja 2017.