Davatelj zdravstvene skrbi je osoba ili tvrtka koja vam pruža zdravstvenu zaštitu. Drugim riječima, vaš liječnik brine o vama.
Pojam "pružatelj zdravstvene skrbi" ponekad se pogrešno koristi za upućivanje na plan zdravstvenog osiguranja, ali zdravstveno osiguranje se razlikuje od zdravstvene zaštite.
Tko su pružatelji zdravstvene zaštite?
Davatelj zdravstvene skrbi za koji ste vjerojatno najpoznatija je vaš PCP ili liječnik primarne zdravstvene zaštite.
No, postoje sve različite vrste pružatelja zdravstvene skrbi. Bilo koja vrsta zdravstvene skrbi koju biste mogli zatražiti je neka vrsta pružatelja zdravstvene skrbi.
Evo nekih ne-liječnika primjera pružatelja zdravstvene skrbi:
- Fizioterapeut koji vam pomaže da se oporavite od ozljede koljena.
- Home Health Care Company koja pruža vašu medicinsku sestru.
- Izdržljiva tvrtka za medicinsku opremu koja pruža vaš dom kisika ili invalidskih kolica.
- Vaša ljekarna.
- Laboratorij koji crpi i obrađuje krvne pretrage.
- Uređaj za snimanje koji pretražuje vaše mamografije, X-zrake i MRI.
- Logoped koji radi s vama kako biste bili sigurni da možete progutati hranu sigurno nakon moždanog udara.
- Poliklinika za ambulantnu kirurgiju gdje ste obavili svoju kolonoskopiju.
- Specijalistički laboratorij koji provodi vaš DNA test.
- U hitnom centru za njegu ili klinici za šetnju u vašem trgovačkom centru u vašem susjedstvu.
Zašto je to važno
Osim vaših osobnih preferencija o tome koje pružatelje usluga radije biste se brinuli o vama, vaš odabir pružatelja usluga je važan zbog financijskih i osigurateljnih razloga.
Većina zdravstvenih planova ima mrežu usluga . Te mreže predstavljaju skupine pružatelja usluga koji su se složili pružati usluge članovima zdravstvenog plana po sniženoj stopi i koji su ispunili standarde kvalitete koje je zahtijevao vaš osiguravatelj. Vaš zdravstveni plan preferira da upotrebljavate davatelje mrežnih usluga umjesto da upotrebljavate davatelje usluge izvan mreže .
Zapravo, HMO i EPO neće plaćati usluge koje dobivate od pružatelja zdravstvene skrbi koji je izvan mreže osim u olakšavajućim okolnostima . PPO-i, a u manjoj mjeri i za zdravstvene planove POS-a, obično plaćaju za njegu pruženih od strane pružatelja izvan mreže. Međutim, oni vas potiču da se brinete od svojih pružatelja mrežnih usluga tako što će vam naplatiti višu kopayment ili coinsurance ako koristite davatelja usluge izvan mreže.
Ako volite svog liječnika ili drugog zdravstvenog pružatelja usluga, ali oni nisu u mreži s vašim zdravstvenim planom, imate opcije. Tijekom sljedećeg otvorenog upisa možete se prebaciti na zdravstveni plan koji ih uključuje u svoju mrežu.
Također se možete obratiti svom zdravstvenom planu i zatražiti da pokriva brigu koju dobivate od ovog pružatelja izvan mreže kao da je u pitanju skrb u mreži. Vaš zdravstveni plan možda bi bio spreman to učiniti ako ste usred kompleksnog režima liječenja koji upravlja ili upravlja taj davatelj usluga.
Još jedan razlog zbog kojeg vaš plan može dopustiti jest ako možete prikazati plan zašto je vaš davatelj usluga bolji izbor za ovu uslugu od pružatelja usluga u mreži. Na primjer, imate li kvalitetne podatke koji pokazuju da ovaj kirurg ima znatno nižu stopu post-op komplikacija nego u mreži kirurg?
Možete li pokazati da je ovaj kirurg znatno iskusniji u izvođenju vašeg rijetkog i složenog postupka? Ako je kirurg unutar mreže učinio samo postupak potrebno vam je 6 puta, ali vaš je vanjski kirurg to učinio dvaput tjedno tijekom desetljeća, imate priliku uvjeriti svog osiguravatelja.
Ako možete uvjeriti svoj plan zdravstvenog stanja da bi se taj davatelj izvan mreže mogao dugoročno uštedjeti, možda ćete moći pobijediti svoju žalbu.
Razumijevanje širokog spektra pružatelja usluga može vam pomoći u izbjegavanju računa za iznenađenje
Iznenađujuće račune se dogode kada se pacijent liječi u mrežnom postrojenju, ali prima liječenje ili usluge od pružatelja izvan mreže.
Na primjer, možda imate operaciju koljena u bolnici u svojoj mreži zdravstvenog plana, a kasnije saznajte da je dobavljač izdržljivih medicinskih proizvoda koji bolnica koristi nije ugovorena s vašim planom osiguranja.
Dakle, osim što morate ispuniti maksimalni maksimum u džepu vašeg zdravstvenog plana, možda ćete također završiti plaćanje mrežnih naknada za koljena i štaglice koljena, hodalice ili invalidska kolica koje završite nakon kirurgija.
Što više znate o rasponu pružatelja usluga uključenih u medicinsku skrb, to je bolje pripremljeno, barem u izvanzavrsnim situacijama. Neke države su donijele zakone kojima bi se ograničila izloženost pacijenata na uravnoteženje naplate u situacijama kada neki pružatelji usluga u određenom objektu nisu dio mreža osiguranja s kojima se ugovori.
Ali općenito, što više pitanja pitate prije vremena, to će vam biti bolje. Upitajte o sudjelovanju osiguravateljskih mreža bilo kojeg pružatelja usluga koji bi vas mogli tretirati - izravno ili neizravno, kao što bi bio slučaj s trajnim medicinskim materijalima, radiolozima i laboratorijima. Obratite se bolnici ili klinici ako u svakom slučaju postoji opcija davatelja usluga u mreži i navesti želju za korištenjem pružatelja usluga u mreži - imajući na umu da "davatelj" ide puno dalje od liječnika koji nadgleda vašu njegu.
> Izvori:
> Hoadley, Jack; Ahn, Sandy; Lucia, Kevin. Zaklada Robert Wood Johnson i Centar za reforme zdravstvenog osiguranja (Institut za zdravstvenu politiku Sveučilišta Georgetown). Naplata salda: Kako države štite potrošače od neočekivanih troškova? Lipanj 2015.
> Nacionalna akademija za državnu zdravstvenu politiku, zakon o naplati iznenađenja prošao je 2016. godine.