Organizacija ekskluzivne pružatelja usluga (EPO)
Jeste li razmišljali o upisu u EPO zdravstveni plan? Ako je tako, važno je razumjeti točno što su ti planovi i kako rade, kako bi bili sigurni da će plan zadovoljiti vaše potrebe.
Što ako već imate EPO zdravstveno osiguranje? Razumijevanje uloge i načina na koji vaš EPO funkcionira pomoći će vam da učinkovito iskoristite svoj zdravstveni plan i izbjegnete skupe pogreške.
Što je EPO (ekskluzivni pružatelj organizacije)?
Vrsta upravljanog zdravstvenog osiguranja skrbi, EPO predstavlja ekskluzivnu organizaciju pružatelja usluga . EPO-ovo zdravstveno osiguranje dobilo je ovo ime jer morate preuzeti zdravstvenu zaštitu isključivo od pružatelja zdravstvene skrbi s EPO ugovorima, ili EPO neće platiti za njegu.
Kao i njihovi rođaci, PPO i HMO, zdravstveni planovi EPO-a imaju pravila o ograničavanju troškova kako ste dobili zdravstvenu skrb. Ako ne slijedite pravila EPO-a kada dobijete zdravstvene usluge, neće platiti za njegu.
Pravila zdravstvenog plana EPO-a usredotočuju se na dvije osnovne tehnike ograničavanja troškova:
- Gdje i od koga dobivate usluge zdravstvene skrbi ograničeno je na pružatelje s kojima je EPO pregovarao popuste.
- Zdravstvene usluge ograničene su na stvari koje su medicinski nužne ili koje dugoročno smanjuju troškove zdravstvene zaštite, poput preventivne njege .
Kako djeluje EPO zdravstveno osiguranje?
Što trebate znati o korištenju EPT zdravstvenog osiguranja?
Pazite da vrlo pažljivo pročitate zdravstveno osiguranje. Ostati u mreži i dobiti pre-ovlasti kada je to potrebno može vam uštedjeti mnogo novca. Pogledajmo najvažnije pojmove za razumijevanje.
Zahtjevi za dijeljenje troškova u EPO-u su niski
Dijeljenje troškova je praksa u kojoj i vi i vaša osiguravajuća društva plaćate dio usluga i obično se čuvaju na minimum s EPO-om.
To uključuje deductibles , copayments i coinsurance . Zapravo, neki EPO-ovi ne zahtijevaju nikakvu deductible ili coinsurance uopće, i samo naplatiti mali copayment u vrijeme služenja. Zbog niskog udjela troškova i niskih premija , EPO je jedan od najisplativijih izbora za zdravstveno osiguranje.
Morate koristiti davatelja usluga u mreži
Svaki EPO ima popis pružatelja zdravstvene skrbi nazvanu mrežom pružatelja usluga. Ova mreža nudi svaku zamislivu vrstu zdravstvene skrbi, uključujući liječnike, stručnjake, ljekarne, bolnice, laboratorije, rendgenske uređaje, logopedije, kućni kisik i drugo.
U zdravstvenom planu EPO-a možete dobiti samo usluge zdravstvene zaštite od pružatelja usluga u mreži . Ako se brinete izvan mreže , EPO to neće platiti; zaboravit ćete plaćati cijeli račun. Slučajno uzimanje izvan nje mreže skrbi može biti vrlo skupo pogrešku kada imate EPO.
U konačnici je vaša odgovornost da znate koji su pružatelji usluga u mreži s vašim EPO-om. Na primjer, ne možete pretpostaviti da samo zato što je laboratorij dolje u dvorani svog EPO liječnika, on je u mreži s EPO-om. Morate provjeriti. Isto tako, nemojte pretpostavljati da je imaging objekt koji je vaš mamogram prošle godine još uvijek u mreži s EPO-om ove godine.
Mreže pružatelja mijenjaju se. Ako napravite tu pretpostavku, a vi ste u krivu, morat ćete sami platiti cijeli mamografski račun.
Postoje tri iznimke od zahtjeva u mreži:
- Ako EPO nema davatelja usluga u mreži za specijalističku uslugu koja vam je potrebna. Ako vam se to dogodi, predinstalirati izvanrednu njegu specijaliteta s EPO-om. Držite svoj EPO u petlji.
- Ako ste usred složenog tečaja specijalnog tretmana kada postanete član EPO-a, a vaš stručnjak nije dio EPO-a. Vaš EPO će odlučiti hoćete li možda završiti tijek liječenja sa svojim trenutnim liječnikom od slučaja do slučaja.
- Za prave hitne slučajeve. Ako imate moždani udar, srčani udar ili drugi pravi hitni slučaj, trebate otići do najbližeg hitne pomoći bez obzira na to je li to u mreži s EPO-om. Većina EPU-a pokrivat će troškove hitne pomoći primljene na najbližem objektu izvan mreže, kao da su bile skrb u mreži. Ako vam je potrebna bolnička upadnica u bolnicu, vaš EPO može zatražiti mrežu izvan mreže da vas prenese na bolnicu u mreži radi prijema.
Ne morate imati liječnika primarne njege
Vaš zdravstveni plan EPO-a neće zahtijevati da imate liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) , iako dobivanje PCP-a još uvijek je dobra ideja.
Ne morate se preporučiti da biste vidjeli stručnjaka
S EPO-om nećete morati dobiti preporuku prije nego što posjetite stručnjaka. To vam olakšava posjećivanje stručnjaka jer sami donosite odluku, ali morate biti vrlo pažljivi da vidite samo stručnjake koji su u mreži s EPO-om. Prednost imaju PCP da su često upoznati s stručnjacima u vašoj zajednici, a većina stručnjaka ima posebne interese unutar svoje specijalnosti, na primjer, neki opći onkolozi mogu imati poseban interes za rak dojke, dok drugi može imati poseban interes u karcinomu pluća.
Bit ćete obavezni da biste dobili pre-autorizaciju za skupe usluge
Vaš EPO će zahtijevati da dobijete dozvolu za neke usluge, posebno one koje su najskuplje. Ako određena usluga zahtijeva prethodnu autorizaciju (prethodno odobrenje) i ako ga ne dobijete, EPO može odbiti platiti. Većinu vremena usluge koje zahtijevaju autorizaciju su izborne, a ne hitne službe, tako da malo vremensko kašnjenje neće biti opasno po život.
Pre-autorizacija pomaže vašem EPO-u zadržati troškove tako što ćete trebati usluge koje dobivate. U planovima kao što su HMOs koji zahtijevaju od vas da imate liječnika primarne njege, vaše PCP je odgovoran za osiguravanje stvarno potrebne usluge koje dobivate. Budući da vaš EPO ne zahtijeva da imate PCP, on koristi preautorizaciju kao mehanizam za postizanje istog cilja: EPO plaća samo za stvari zaista medicinski potrebne.
EPO planovi se razlikuju u tome što vrste usluga moraju biti unaprijed ovlašteni. Većina ih je potrebna prije ovlaštenja za stvari poput MRI i CT skeniranja, skupih lijekova na recept, operacija, hospitalizacija i medicinske opreme poput kućnog kisika. Sažetak prednosti i pokrivenosti vašeg EPO-a trebao bi vam reći više o zahtjevu za prethodnu autorizaciju, ali biste trebali očekivati da će svaka skupo usluga morati biti unaprijed ovlaštena.
Iako vaš liječnik može dobrovoljno dobiti pre-autorizaciju za vas, u konačnici je vaša odgovornost da provjerite da li ste dobili uslugu unaprijed ovlašten prije nego što primite zdravstvenu skrb. Ako to ne učinite, vaš EPO ima pravo odbiti plaćanje skrbi, čak i ako je medicinska pomoć bila potrebna i da ste ga dobili od pružatelja usluga u mreži.
Prije ovlaštenja potrebno je vremena. Povremeno ćete imati ovlaštenje prije nego što napustite liječnički ured. Obično je potrebno nekoliko dana. U lošim slučajevima, ili ako postoji problem s autorizacijom, može trajati čak i tjedana. Pogledajte naše savjete o odobrenju prethodnog odobrenja za autorizaciju .
Ne morate podnijeti zahtjev
Ne morate gnjaviti s računima i zatražiti obrasce kada imate EPO zdravstveno osiguranje budući da sva vaša briga se pruža u mreži. Vaš pružatelj zdravstvene skrbi u mreži računa vaš EPO zdravstveni plan izravno za njegu koju primate. Jednostavno ćete biti odgovorni za plaćanje odbitnih, kratkoročnih i koinsiguriranih sredstava.
Dno crta na EPO zdravstvenom osiguranju
EPO-i imaju neke osobine zajedničke s HMO-ima i nekim svojstvima zajedničkim s PPO-ima. Kao takav, možda biste smatrali da je EPO cross-breed između HMO i PPO. Mnogi ljudi vole jednostavnost mogućnosti zakazivanja sastanka s specijalistom bez savjetovanja s liječnikom primarne zdravstvene zaštite. Istodobno, to ponekad može biti izazov jer ste ograničeni na određene stručnjake unutar svoje mreže. Imajući EPO također zahtijeva da se aktivno uključite u planiranje skupe usluge ili postupaka, te vas ostavlja prvenstveno odgovornim za ispunjavanje prethodnih odobrenja. Sveukupno, kombinacija niskih premije i niske cijene dijeljenja čine EPU-ovima dobar izbor za mnoge ljude. Ako ste u potrazi za mnoštvom dok usporedite različite planove, pogledajte našu usporedbu HMO, PPO, EPOs. i POS planove .
> Izvor:
> Healthcare.gov. Plan organiziranja ekskluzivnog pružatelja usluga (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/