Mogu postojati slučajevi gdje je potreban izvanmrežni pružatelj usluga
Out-of-network provider je onaj koji nije sklopio ugovor s vašom osiguravajućom tvrtkom za naknadu u pregovaračkoj stopi. Neki zdravstveni planovi, poput HMO-a , uopće ne vraćaju davatelje usluga izvan mreže, što znači da ste kao pacijenti odgovorni za puni iznos koji vam naplaćuje vaš liječnik. Ostali zdravstveni planovi nude pokrivenost pružateljima izvan mreže, ali odgovornost vašeg pacijenta bila bi veća nego što bi bilo ako biste vidjeli davatelja usluga u mreži.
Razlozi za odabir zdravstvene zaštite izvan mreže
Premda vam u početku može koštati više novca, možda će vam biti vremena kada biste mogli smatrati potrebnim ili čak poželjno upotrebljavati pružatelja izvan mreže.
Ponekad nemate izbora, ili jednostavno ima smisla odabrati davatelja usluga zdravstvene zaštite koja nije mreža. U nastavku je popis scenarija u kojima se možete pozvati na pokrivenost mrežom ili se automatski odobravaju:
Hitna stanja: U hitnom slučaju, morate tražiti najbližu dostupnu pomoć. Zakon o priuštivoj skrbi zahtijeva od osiguravatelja da pokrivaju hitnu skrb kao da su u mreži, bez obzira na to je li hitna skrb dobivena u mreži ili mreži izvan mreže. Međutim, mrežna služba za izvanredna stanja i liječnici vam i dalje mogu poslati račun za saldo , a ACA ne ograničava obračun bilance (iako su ga neke države ograničile ). Ako doista nije hitno, vaš posjet neće biti obrađen kao mrežno liječenje; Umjesto toga, trebate ići na pokrovitelja usluga.
Specijalizirana njega: Ako imate rijetku bolest za koju nijedan stručnjak nije uključen u vaš plan, izvanredna skrb može biti presudna.
Promjena pružatelja ugrožava vaše zdravlje: ako ste usred tretmana za ozbiljne ili trajan životne probleme, a vaš davatelj usluge napušta mrežu, možda je u vašem najboljem interesu da nastavite s tim brigom tako što ćete izaći iz mreže.
Možete podnijeti žalbu za nastavak pokrivanja u mreži, ako je to samo vremensko razdoblje ili određeni broj posjeta.
Out-of-town care: Ako vam je potrebna medicinska njega dok ste izvan kuće, možda ćete morati izaći iz mreže, ali neki će vam osiguravatelji voditi vaš posjet davatelju koji ne sudjeluje kao da je u mreži. Međutim, davatelji usluga u mreži mogu biti dostupni. Ako to nije hitan, najbolje je da se najprije obratite svom osiguravatelju da biste saznali.
Pitanja vezana uz blizinu: ACA od osiguravatelja zahtijeva održavanje mreža davatelja usluga koje su primjerene na temelju udaljenosti i vremena koje članovi moraju putovati do medicinskog pružatelja usluga, no smjernice u smislu odgovarajućih mjera razlikuju se od države do države. Ako živite u ruralnom području i ne postoji realan pristup davatelju usluga u vašoj mreži, vaše trajno zdravlje može ovisiti o korištenju liječnika koji ne sudjeluje. U tim slučajevima možda ćete se moći žaliti da biste dobili pokrivenost pružatelju izvan mreže u vašem području.
Prirodne katastrofe: Poplave, rasprostranjeni požari, uragani i tornada mogu uništiti zdravstvene ustanove i tjerati ljude da evakuiraju na druga područja u kojima moraju tražiti zdravstvenu zaštitu. Ponekad, ti pacijenti mogu imati pravo na stope u mreži kao dio izjave o hitnosti od strane države ili savezne vlade.
Davatelj usluge izvan mreže još uvijek vam može poslati račun
Važno je napomenuti da čak i ako vaša osiguravajuća tvrtka tretira vašu izvanobiteljsku skrb kao da je u mreži, federalni zakon ne zahtijeva od pružatelja izvan mreže da prihvati plaćanje vaše osiguravajuće tvrtke kao plaćanje u cijelosti.
Na primjer, recimo da vaše osiguravajuće društvo ima " razumnu i uobičajenu " stopu od 500 dolara za određeni postupak, a već ste upoznali svoj nedostupni iznos u mreži. Zatim završite u situaciji u kojoj pružatelj usluge izvan mreže izvodi postupak, ali to je jedan od gore opisanih scenarija, a vaš osiguravatelj pristaje platiti 500 USD.
No, ako davatelj usluge izvan mreže naplati 800 USD, još uvijek vam može poslati račun za ostalo 300 USD.
To se naziva balansiranje naplate , i općenito je pravno ako davatelj usluga nije u mreži vašeg zdravstvenog plana.
Neke su države riješile ovaj problem za neke scenarije, uključujući Florida (pružatelje izvan mreže koji rade u bolnicama u mreži) i New York (izvanredne situacije). No, u velikoj mjeri, balansiranje naplate još uvijek je problem kada pacijenti dobivaju skrb izvan svoje mreže osiguravatelja.
> Izvori:
> Centri za Medicare i Medicaid usluge, Centar za informiranje potrošača i nadzor nad osiguranjem. Pitanja o provedbi Zakona o prihvatljivoj zaštiti djece, postavljanje 1. izvanredne službe za hitne slučajeve.
> Commonwealth fond. Bilanca naplate od strane pružatelja usluga: Procjena zaštite potrošača diljem države . 2017.
> Urbanistički institut. Zaklada Robert Wood Johnson. Osiguravanje uskladenosti sa standardima mrežne adekvatnosti: lekcije iz četiri države . Ožujak 2017.