Razumijevanje željenih organizacija pružatelja usluga
Razmišljate li o prijavi za PPO plan zdravstvenog osiguranja? Pobrinite se da će odgovarati vašim potrebama razumijevanjem kako to funkcionira. Jeste li već upisani u PPO? Razumijevanje načina na koji ona funkcionira pomoći će vam da učinkovito iskoristite svoje zdravstveno osiguranje i izbjegnete skupe pogreške.
Razumijevanje PPO-a
PPO označava željenu organizaciju pružatelja usluga. PPO-i su dobili ovo ime jer imaju popise pružatelja zdravstvene skrbi koji vole da dobijete zdravstvenu zaštitu.
Ako dobijete zdravstvenu skrb od tih ponuđenih pružatelja, plaćate manje.
PPO-ovi su vrsta planova zdravstvenog osiguranja kojima upravlja skrb kao što su njihovi udaljeni rođaci, organizacije za održavanje zdravlja ili HMO. Svi upravljani planovi zdravstvene skrbi imaju pravila o tome kako morate dobiti vašu zdravstvenu skrb. Ako ne slijedite pravila upravljanja planiranim skrbi, to neće platiti za to skrbništvo, ili ćete biti kažnjeni tako što ćete morati nositi veći dio troškova njege iz vlastitog džepa.
Kako upravljani planovi zdravstvene zaštite zadržavaju troškove
Svi upravljani planovi zdravstvene skrbi imaju ova pravila kako bi se čuvali troškovi zdravstvene zaštite. Pravila obično to čine na dva glavna načina:
- Ograničavaju vaše zdravstvene usluge samo za stvari koje su medicinski nužne ili koje dugoročno smanjuju troškove zdravstvene zaštite , poput preventivne njege .
- Oni ograničavaju tko ili gdje možete dobiti zdravstvene usluge, a pregovaraju o popustima od pružatelja zdravstvenih usluga kojima vam je dopušteno da dobijete zdravstvenu skrb.
Kako PPO radi
PPO-i rade na sljedeće načine:
- Plaćate dio; PPO plaća dio.
PPO koristi dijeljenje troškova kako bi se troškovi zadržali u provjeri. Kada vidite liječnika ili koristite usluge zdravstvene njege, dio troškova tih usluga plaćate sami u obliku odbitnih iznosa, koinsurance i copayments .
Dijeljenje troškova dio je sustava PPO-a kako bi se osiguralo da vam zaista trebate zdravstvene usluge koje dobivate. Kada morate nešto platiti za svoju skrb, čak i malu naknadu, manje ćete vjerojatno koristiti nepotrebne usluge nepristojno. Međutim, zahvaljujući Zakonu o prihvatljivoj zaštiti , PPO ne može zahtijevati dijeljenje troškova za preventivne usluge.
Dijeljenje troškova pomaže u nadoknadu troškova vaše skrbi. Što više plaćate prema troškovima svoje skrbi, to je manje vaš PPO plaća, a niži može zadržati mjesečne premijske troškove.
- Ako koristite mrežu pružatelja PPO-a, plaćate manje.
PPO ograničava od koga ili odakle možete dobiti zdravstvene usluge korištenjem mreže zdravstvenih usluga s kojima je pregovarao popuste. Mreža PPO-a uključuje ne samo liječnike, već i sve zamislive vrste zdravstvenih usluga poput laboratorija, rentgenskih uređaja, fizioterapeuta, pružatelja medicinske opreme, bolnica i ambulantnih centara za kirurgiju.
PPO pruža poticaj za dobivanje vaše skrbi od svoje mreže pružatelja naplaćivanjem viši copays ili coinsurance kada se vaše briga izvan mreže . Na primjer, možda imate kopay od 40 dolara da biste vidjeli liječnika u mreži , ali trošak od 50 posto autorskopravnog osiguranja da biste vidjeli liječnika izvan mreže. Ako mrežni liječnik naplaćuje 250 USD za taj posjet uredu, platit ćete 125 dolara, a ne $ 40 kopiju koju biste naplatili ako biste koristili liječnika u mreži.
Ipak, iako plaćate više kada koristite pružatelje zdravstvene zaštite izvan mreže , jedna od prednosti PPO-a jest da, kada koristite pružatelje izvan mreže, PPO barem pridonosi trošku tih usluga. Ovo je jedan od načina na koji PPO razlikuje od HMO. HMO neće platiti ništa ako se brinete izvan mreže.
- Morate dobiti usluge koje je PPO prethodno ovlastio.
Jedan od načina na koji PPO osigurava da je samo plaćanje zdravstvenih usluga koje su stvarno potrebne je zahtijevajući da dobijete prethodnu autorizaciju prije no što imate skupe testove, postupke ili tretmane. Ako ne dobijete dopuštenje od PPO-a prije nego što izvršite ove usluge, PPO neće platiti.
PPO se razlikuju po tome što testove, postupke, usluge i tretmane zahtijevaju prethodnu autorizaciju, no trebali biste sumnjati da će vam trebati predautorizaciju za sve skupo ili bilo što što se može postići jeftinije na drugačiji način. Na primjer, možda ćete dobiti recepte za starije generičke lijekove ispunjene bez prethodne autorizacije, ali morate dobiti dozvolu PPO-a za skupe lijekove s robnom markom za liječenje istog stanja.
Kada vi ili vaš liječnik zatražite PPO za predautorizaciju, PPO će vjerojatno htjeti znati zašto vam je potreban taj test, servis ili liječenje. U osnovi se pokušava pobrinuti da zaista treba ta briga i da nema štedljivijeg načina postizanja istog cilja. Na primjer, kada vaš ortopedski kirurg traži predautorizaciju za operaciju koljena, vaš PPO može zahtijevati da najprije isprobate fizikalnu terapiju. Ako pokušate s fizikalnom terapijom i ne riješite problem, onda PPO može ići naprijed i pre-autorizirati operaciju koljena.
Razlika između PPO i drugih vrsta zdravstvenog osiguranja
Planovi za upravljanje skrbi poput HMO-a, ekskluzivnih organizacija za pružanje usluga (EPO) i POS-planova razlikuju se od PPO-a i međusobno na više načina. Neki plaćaju skrb izvan mreže; neki ne . Neki imaju minimalno dijeljenje troškova; drugi imaju velike odbitke i zahtijevaju značajnu koinsurance i copays. Neki od liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) trebaju djelovati kao vaš gateker, dopuštajući samo da dobijete zdravstvene usluge s uputom iz vašeg PCP-a; drugi ne. Osim toga, PPO su općenito skuplji jer vam daju veću slobodu izbora.
> Izvor:
> Humana. HMO vs PPO: Koji vam je najbolji? 2017.