Ugovorena skupina pružatelja zdravstvene zaštite
Mreža pružatelja zdravstvenog osiguranja je skupina pružatelja zdravstvene skrbi koji su ugovorili s nositeljem zdravstvenog osiguranja (preko HMO, EPO ili PPO ) kako bi pružili skrb uz popust.
Mreža zdravstvenog plana uključuje pružatelje zdravstvene skrbi kao što su liječnici primarne zdravstvene zaštite , liječnici specijalizirani, laboratoriji, rentgenske ustanove, kuće zdravstvene ustanove , hospicij , pružatelji medicinske opreme, centri za infuziju, kiropraktičari, podiatristi i istovremeni centri za kirurgiju.
Zdravstvena osiguranja žele da koristite pružatelje usluga u svojoj mreži zbog dva glavna razloga:
- Ti pružatelji usluga ispunjavaju standarde kvalitete zdravstvenog plana.
- Dogovorili su se za prihvaćanje dogovorene diskontne stope za svoje usluge, u trgovini za količinu pacijenata koje će dobiti tako što će biti dio mreže plana.
Zašto je vaša mreža zdravstvenog plana važna
Plaćate niže troškove i koinsurance kad dobijete svoju skrb od pružatelja usluga u mreži, u usporedbi s time kada se brinete o pružatelju izvan mreže . U stvari, mnogi HMO-ovi ne plaćaju ni za njegu koju ste dobili od pružatelja izvan mreže osim pod olakotnim okolnostima . Čak i manje restriktivni PPO obično naplaćuju 20 ili 30 posto ko-osiguranje za pružatelje u mreži i 50 ili 60 posto kooperacije za pružatelje izvan mreže i imaju tendenciju da imaju veće doplatke i maksimalne iznose za džepove kad idete izvan mreže.
Davatelj usluga u mreži izračunava vaš zdravstveni plan izravno, prikupljajući samo iznos kopiranja ili odbitka od vas u vrijeme pružanja usluga (za koinsurance, što je postotak ukupnog iznosa - u usporedbi s paušalnom stopom kao što je kopay i deductible - to je općenito je bolje zatražiti od pružatelja da najprije naplati osiguranje, a tada će vaš račun biti određen temeljem pregovarane stope koju prijevoznik ima kod pružatelja usluga).
Međutim, pružatelj izvan mreže možda vam ne želi podnijeti zahtjev za osiguranje. U stvari, mnogi zahtijevaju da sami platite cijeli račun, a zatim podnijete zahtjev sa svojim osiguravajućim društvom kako bi vas osiguravajuće društvo moglo vratiti. To je puno novaca ispred vas, i ako postoji problem s tvrdnjom, ti si taj koji je izgubio novac.
Davatelj usluga u mreži nije dopušteno bilansirati vas. Moraju prihvatiti ugovorenu stopu, uključujući vašu kopay ili coinsurance, kao plaćanje u cijelosti ili će biti u suprotnosti s njihovim ugovorom sa vašim zdravstvenim osiguravajućim društvom.
Ali budući da pružatelji izvan mreže nemaju nikakav ugovor s vašom osiguravajućom tvrtkom, ta se pravila ne odnose na njih. U nekim državama, pružatelj izvan mreže može vam naplatiti sve što god se odlučilo, bez obzira na to što vaš zdravstveno osiguranje tvrdi da je razumna i uobičajena naknada za tu uslugu. Budući da vaša osiguravajuća društva plaćaju samo postotak razumne i uobičajene naknade, na cijeni ostatka računa nalazit ćete se s pružateljem izvan mreže. Dakle, davatelj usluga u mreži obično je najbolji izbor.
Promjena mreža pružatelja usluga pod ACA
Zakon o prihvatljivoj skrbi, koji se suočava s mogućim ukidanjem i zamjenom pod administracijom Trump , zahtijeva zdravstvene planove za pokrivanje mrežnih hitnih službi s istim troškovnim dijeljenjem koje bi koristili ako je davatelj usluga bio u mreži.
No, ne postoji zahtjev da izvanstanična izvanredna soba prihvati plaćanje na mrežnoj razini vašeg zdravstvenog plana kao plaćanje u cijelosti. To znači da bolnici i dalje imaju dopuštenje za balansiranje za dio hitne njege koju ste primili, a to nije plaćen plaćanjem na mrežnoj razini vašeg zdravstvenog plana (možete vidjeti kako se to može dogoditi kada smatrate da zdravstveni planovi pregovaraju niže optužbe sa svojim bolnicama u mreži, a bolnica izvan mreže možda neće smatrati da su niži troškovi odgovarajući).
Na pojedinačnom tržištu (zdravstveno osiguranje koje kupujete za sebe, umjesto da dobijete od poslodavca ili iz vladinog programa poput Medicare ili Medicaid ), mreže pružatelja usluga su se sužavale posljednjih nekoliko godina.
Postoji niz razloga za to, uključujući:
- Nositelji zdravstvenog osiguranja usmjereni su na traženje pružatelja usluga koji nude najbolju vrijednost
- Manje mreže omogućuju prijevoznicima veću pregovaračku moć u pogledu cijena.
- Planovi PPO široke mreže imaju tendenciju privlačenja bolesnih bolesnika, a rezultirajući troškovi šteta su veći.
- HMO-ovi s zahtjevima gatekeepera pomažu osiguravateljima da zadrže troškove, za razliku od PPO-a, gdje pacijenti mogu odlučiti otići izravno na specijaliste s višim troškovima.
Nositelji osiguranja na pojedinom tržištu više ne mogu koristiti medicinsko osiguranje kako bi spriječili pokrivanje osobama s već postojećim uvjetima (opet, to bi se moglo promijeniti pod Upravom Trump), a pokrivenost koju moraju pružiti je prilično ujednačena i opsežna, zahvaljujući ACA-inim nužne zdravstvene prednosti . Prijevoznici su također ograničeni s obzirom na postotak premije koju mogu potrošiti na administrativne troškove.
Sve je to ostavilo manje mogućnosti za konkurenciju po cijeni. Jedan put koji još uvijek imaju je prebacivanje s skupljih širokopojasnih mrežnih PPO planova da usku mrežu HMOs. To je bio trend u mnogim državama tijekom posljednjih nekoliko godina, a neke države više nemaju bilo kakve glavne nositelje koji nude PPO planove na pojedinom tržištu. Za zdrave enrollees to obično nije problem, jer oni nemaju tendenciju da imaju opsežan popis postojećih pružatelja usluga koje žele nastaviti koristiti. No, široke mreže PPO-a imaju tendenciju da privuku bolesne enrollees - unatoč višim premijama - jer dopuštaju pristup širi spektar stručnjaka i medicinskih ustanova. Budući da planovi zdravstva više ne mogu diskriminirati bolesne enrollees uskraćujući ih pokrivenost, mnogi prijevoznici odlučili ograničiti svoje mreže umjesto.
U nekim je državama sada dostupna mreža u nizu , s nižim udjelom troškova za pacijente koji koriste pružatelje usluga u željenoj skupini prijevoznika.
Sve to znači da je važnije nego ikada pregledati detalje mreže vašeg zdravstvenog plana, po mogućnosti prije nego što trebate koristiti svoju pokrivenost. Pobrinite se da razumijete hoće li vaš plan obuhvatiti skrb izvan mreže (mnogi ne) i ako hoće, koliko će vam to koštati. Pazite da znate hoće li vam vaš plan zahtijevati upućivanje od liječnika primarne zdravstvene zaštite prije nego što vidite stručnjaka, a za koje usluge je potrebna prethodna autorizacija . Što više znate o mreži vašeg plana, to će biti manje stresno kada ćete trebati upotrijebiti svoju pokrivenost značajnom medicinskom tvrdnjom.
Ažurirano je Louise Norris.
> Izvori:
> Housedocs.house.gov. Izrada Zakona o zaštiti pacijenata i pristupačne skrbi . Kako je izmijenjen i dopunjen 1. svibnja 2010.
> Kaiser Family Foundation. Objašnjavanje reforme zdravstvene zaštite: Medijski gubitak (MLR). 29. veljače 2012.