Out-of-Pocket Max: Kako funkcionira i kako ga ACA regulira
Maksimalni iznos zdravstvenog osiguranja najveći je iznos koji ćete morati platiti prema cijeni svoje zdravstvene njege svake godine, pod pretpostavkom da primate njegu koja je pokrivena vašim planom osiguranja i koristi bolnice i liječnike u mreži.
Nakon što ste platili dovoljno za odbitne iznose , koeficijente plaćanja i koinsurance za postizanje maksimalnog iznosa džepa, vaša tvrtka zdravstvenog osiguranja plaća za sve ostale vaše medicinske potrebne zdravstvene usluge unutar mreže, za ostatak te godine.
Ali, to uvijek ne radi na taj način. Iako je maksimalni džepni maksimum namijenjen ograničavanju vašeg financijskog rizika kada imate visoke troškove zdravstvene skrbi , ona izlaže vašem zdravstvenom osiguranju više financijskih rizika. Dakle, zdravstveno osiguravajuće društvo razvilo je kreativne tehnike za ublažavanje tog rizika. Ove tehnike uzrokuju zbunjenost o tome što se računa prema vašem maksimalnom džepu, što vaš zdravstveni osiguravatelj plaća nakon što ste ga dosegnuli i koliko je vaša ograničenja u džepu stvarno.
Kako izlazni džepni maksimum obično radi
Pogledajmo primjer: imate deductible od $ 1,000, co-osiguranje od 20 posto, i out-of-pocket limit od $ 5000 godišnje.
Vi slomite gležanj. Te te noći odvede na operaciju. Vaše kirurško mjesto postaje zaraženo. Vi ste hospitalizirani dva tjedna, imate dva operacija i dobivate IV antibiotike kod kuće kroz zdravstvenu zaštitu kod kuće još tri tjedna.
Evo kako bi se vaši računi mogli stati bez maksimuma u usporedbi s maksimalnim džepom od 5.000 dolara:
- Vaš je račun za hitnu pomoć 4000 USD.
Bez ograničenja iz džepa, plaćate odbitak od 1000 dolara i 600 dolara u zajedničkom osiguranju.
S ograničenjem iz džepa, plaćate isti iznos od 1000 dolara i 600 dolara u koinsurance.
- Vaš bolnički račun je 40.000 dolara.
Bez ograničenja iz džepa plaćate 8 milijuna dolara za koinsiguriranje (20 posto).
S ograničenjem iz džepa plaćate samo 3,400 USD. Dosegnuli ste maksimalni maksimum plaćanja i prestanete plaćati (ukupan iznos od 5.000 dolara proizlazi iz vašeg odbijenog iznosa od $ 1000, 600 USD za osiguranje za posjet ER-u, a 3,400 eura za bolnički račun). - Vaš račun kućne zdravstvene skrbi iznosi 3.000 USD.
Bez ograničenja iz džepa plaćate 600 milijuna eura.
S ograničenjem iz džepa, ne plaćate ništa. Vaš zdravstveni osiguravatelj plaća cijeli trošak vaše zdravstvene skrbi u kući jer ste već dosegli maksimum u džepu. - Ukupni trošak slomljenog gležnja je 47.000 dolara.
Bez ograničenja iz džepa, plaćate 10.200 dolara; vaš osiguravatelj plaća 36.800 dolara.
S ograničenjem iz džepa, plaćate 5.000 dolara; vaš osiguravatelj plaća 42.000 dolara. - Trebate više zdravstvenih usluga kasnije tijekom godine.
Bez ograničenja iz džepa plaćate 20 posto koinsuracije.
S ograničenjem iz džepa ne plaćate ništa.
Izvanparatna pravila znatno su varirala do 2014
Vaša ograničenja od $ 5,000 uštedjela su vam mnogo novca, ali to je vaše zdravstveno osiguravajuće društvo koštalo onoliko koliko ju je spasio. Prije nego što je Zakon o priuštivim skrbi započeo s regulacijom ograničenja iz džepa, neki zdravstveni osiguravatelji koristili su različite strategije kako bi svoje troškove (i premije) zadržali što je moguće niže.
Ove prilagodbe prebacuju više troškova vaše zdravstvene zaštite: plaćate više, a plaćaju manje. Osiguravatelji su koristili tri osnovne tehnike za to, od kojih nitko više nije dopušten, zahvaljujući ACA-i:
- Prva tehnika učinila je teže postići ograničenje ne ulažući sve troškove prema maksimalnom džepu. Osiguravatelj je možda odlučio da ne kreditira jedan ili više od ovih prema ograničenju:
- izvediv
- copayments
- Poticaj za lijekove
- Koinsurance za testove
- Sufinanciranje za izvanobiteljsku skrb
- U drugoj tehnici, osiguratelj nije platio 100% troškova vaše zdravstvene zaštite nakon što dosegne svoju granicu iz džepa.
Na primjer, zdravstveni plan možda je zahtijevao da i dalje plaćate kopay svaki put kad vidite liječnika, iako ste već dosegli maksimum u džepu. U tom slučaju dostizanje maksimalne vrijednosti bi vas zaštitilo od plaćanja koinsuracije za ostatak godine, ali ne i od plaćanja kopija.
Saznajte razliku između copays i coinsurance .
Neki zdravstveni planovi isključili su osiguranje od lijekova na recept s maksimalnog džepa. U tom biste slučaju morali nastaviti plaćati udio troškova za recept čak i nakon što dosegnete ograničenje iz džepa. Ako imate lijekove od 30 posto za lijekove, a vi ste bili na visokoj cijeni biologije koja košta 30.000 dolara godišnje, platili biste 9.000 dolara za taj lijek, iako ste imali maksimum od 5.000 dolara. - Treća tehnika stvorila je zasebne maksimume iz različitih dimenzija za različite dijelove vašeg zdravstvenog osiguranja. Najčešći primjer imao je maksimalni maksimum za lijekove na recept i zaseban maksimum za sve ostalo.
Nakon što ste dosegli dopuštenu ograničenje za lijekove , osiguratelj je pokrio 100 posto troškova vaših recepata, ali nastavili ste platiti dio troškova koji nisu lijekovi. Nakon što ste postigli maksimum za sve ostale pokrivenosti , osiguratelj je pokrivao 100 posto troškova zdravstvene njege bez lijekova, ali nastavili ste platiti svoj udio u troškovima lijekova, osim ako ste upoznali i izvan- džepni maksimum za lijekove.
Društvo za zdravstveno osiguranje nije pokrilo 100 posto vaše zdravstvene skrbi sve dok niste dostigli oba ograničenja iz džepa. Ako je svaka granica iznosila 5.000 dolara, platili ste 10.000 dolara prije nego što je zdravstveni plan počeo plaćati 100 posto.
Pristupačna mjera za njegu i izvanredni maksimum
Ne samo da su te tehnike za smanjenje rizika bile zbunjujuće za potrošače, nego su ostavile ljude da se osjećaju kao da su bili nepravedno tretirani. Naposljetku, ako ste imali maksimum od 5.000 dolara, zašto biste trebali platiti 9.000 dolara za lijek za lijekove koji je bio pokriven zdravstvenim planom? Zastupnici su reagirali na tu frustriranost potrošača reguliranjem granica izvan okvira zdravstvenog osiguranja.
Zakon o prihvatljivoj skrbi čini maksimumima iz džepa manje kompliciranim. Postavlja granicu koliko maksimalni maksimum može biti svake godine. To zahtijeva da se odbitci, copays i coinsurance svi dobivaju u skladu s ograničenjem izvan džepa. Ovaj zahtjev eliminira tehniku osiguranja rizika za smanjenje rizika broj jedan.
ACA zahtijeva zdravstvene planove za plaćanje 100 posto troškova za pokrivenu skrb od pružatelja mrežnih usluga za ostatak godine nakon što je dosegnuta granica out-of-pocket. Ovaj uvjet uklanja tehniku broj dva.
Godine 2017. zdravstveni planovi koji nisu djedovi djeteta ne mogu imati maksimalne iznose od $ 7.150 za jednog pojedinca, ili $ 14.300 za obitelj (a pojedinačne ograničenja iz džepa moraju biti ugrađena u planove obiteljskog zdravlja , tako da jedan pojedini član obitelji ne može se tražiti da plati više od 7.150 dolara).
U 2018. godini ove granice će se povećati na $ 7.350 za pojedinca i $ 14.700 za obitelj. Kao što je uvijek slučaj, planovi zdravstvene skrbi moći će imati ograničenja iz paketa ispod tih iznosa (i mnoge će), ali ne iznad njih.
ACA je također stvorila i subvenciju za zdravstveno osiguranje koje smanjuje maksimalni džepni maksimum za prihvatljive ljude skromnih sredstava i to će se nastaviti primjenjivati 2018. godine.
Potrošačka i većina ACA-inih zaštitnih mjera počela je 1. siječnja 2014. Međutim, neki planovi zdravstvenih planova velikih grupa nisu se morali pridržavati sve do planiranih godina koje započinju na dan ili nakon 1. siječnja 2015. (ako su zasebno podnijeli medicinsku i receptnu recepturu, u 2014. im je dopušteno da imaju odvojene granice iz džepa). I djedovi planovi ne moraju se pridržavati svih pravila ACA-e kako bi mogli nastaviti s korištenjem svojih starih pravila vezanih za maksimum out-of-pocket. U državama koje još uvijek dopuštaju postojanje, planovi bake mogu nastaviti koristiti svoje maksimume iz predškolskog džepa, ali planovi baka moraju prestati do kraja 2018. godine.
Kako se zaštititi?
Nemojte se zaluditi u samozadovoljstvo jer su zaštiti potrošača na mjestu. Ima još nekih troškova za koje ćete biti odgovorni za plaćanje nakon što ispunite maksimum out-of-pocket. To uključuje:
- Stvari koje vaš zdravstveni plan odluče nisu medicinski nužni.
- Dopunski dio i dijeljenje troškova za zdravstvenu skrb izvan mreže .
- Stvari koje nisu obuhvaćene vašim zdravstvenim planom poput estetske kirurgije.
- Dijeljenje troškova za stvari koje se ne smatraju bitnim zdravstvenim prednostima. Ove nebitne koristi su dodatne pogodnosti koje vaš zdravstveni plan ne mora pružiti, već odabire.
- Vaše premije zdravstvenog osiguranja.
Svaki plan zdravlja daje sažetak prednosti i pokrivenosti ili sažetak opisa plana koji detalje o tome što je granica out-of-pocket, kao i ono što se i ne dobiva pripisana za to. Imajte na umu to kada usporedite planove tijekom otvorene registracije ili kada kupujete za zdravstveno osiguranje . Također možete nazvati svoj zdravstveni plan i pitati.
Nema ništa neetično oko zdravstvenih osiguravatelja koji pokušavaju ograničiti rizik sve dok djeluju u zakonu i daju jasno objašnjenje uvjeta politike. Teret je na vama kako biste bili sigurni da u potpunosti razumijete pravila vašeg zdravstvenog plana. Morate shvatiti koliko biste mogli biti na kukici za svaku godinu kako biste mogli proračunati na odgovarajući način i napraviti planove za slučaj opasnosti za najgore scenarij.
Kako bi AHCA promijenio pravila?
Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti (AHCA) donio je Dom početkom svibnja . Senat piše vlastitu verziju, ali nisu imali nikakvih rasprava niti javne rasprave, pa ne znamo koliko će House inačica koju namjeravaju zadržati.
No, kuća verzija zakona čuva ACA's out-of-pocket ograničenja na mjestu. Međutim, to bi također omogućilo državama da traže odstupanja pod kojima bi mogli ponovno definirati ono što se smatra bitnom zdravstvenom korist . I ACA's out-of-pocket ograničenja primjenjuju se samo na bitne zdravstvene beneficije. Dakle, ako država dopusti, na primjer, zdravstvenim osiguravateljima da ponudi individualne tržišne planove koji ne pokrivaju materinstvo (redefiniranjem osnovnih zdravstvenih naknada i bez nje za rodilje na popisu), trošak njege majke bi bio u potpunosti out- of-pocket za nove roditelje, i ne bi se računati na njihov plan osiguranja out-of-džep maksimuma.
Senat može ili ne mora zadržati odredbu koja dopušta državama redefinirati bitne zdravstvene beneficije, ali ako to učine, to će oslabiti zaštitu koju pruža ACA-in maksimum na maksimalnim troškovima iz džepa.
izvori:
Centri za Medicare i Medicaid usluge, Zakon o prihvatljivoj skrbi o provedbi Česta pitanja Postavite 18.
Odjel za zdravstvo i ljudske usluge . > Zaštita pacijenata i Zakon o priuštivoj skrbi; Standardi koji se odnose na bitne zdravstvene beneficije, aktuarijsku vrijednost i akreditaciju . 25. veljače 2013.
> Federalni registar, pacijent > Zaštita i priuštivu skrb Zakona; HHS Obavijest o isplati i plaćanju parametara za 2018; Izmjene i dopune posebnih razdoblja upisa i Program poticanja potrošača i orijentiranog plana >. 22. prosinca 2016. godine.
Ministarstvo rada SAD-a. Često postavljana pitanja o provedbi Zakona o prihvatljivoj zaštiti djece dio XII. 20. veljače 2013.
Ministarstvo rada SAD-a. Često postavljana pitanja o provedbi Zakona o prihvatljivoj zaštiti djece (Dio XVIII) i provedbi pariteta mentalnog zdravlja, 9. siječnja 2014.