Balansno plaćanje se događa nakon što ste platili odbitnu , kratkoročnu ili kopnatu, a vaša osiguravajuća tvrtka također je platila sve što je dužan platiti prema vašem medicinskom računu. Ako još postoji saldo na računu, a liječnik ili bolnica očekuju da ćete platiti tu bilancu, naplaćuje vam se saldo.
Je li naplata salda pravna ili ne?
Ponekad je legalna, a ponekad i nije; ovisi o okolnostima i zakonima osiguranja države.
Naplata salda općenito je ilegalna :
- Kada imate Medicare i koristite liječnika koji prihvaća Medicareovu zadaću.
- Kada imate Medicaid i vaš liječnik ima ugovor s Medicaidom.
- Kada vaš liječnik ili bolnica imaju ugovor s vašim zdravstvenim planom, a naplaćuje vam više od tog ugovora.
U svakom od ovih slučajeva ugovor između pružatelja zdravstvene skrbi i Medicare, Medicaid ili vaše osiguravajuće tvrtke uključuje klauzulu koja zabranjuje naplatu računa. Na primjer, kada se bolnica prijavi sa Medicareom da vidi bolesnike s Medicare, mora pristati prihvatiti Medicare pregovaranu stopu, uključujući vašu odbijenu uplatu, kao uplatu u cijelosti. Ovo se zove prihvaćanjem dodjele Medicare .
Naplata salda obično je pravna :
- Kada koristite pružatelja zdravstvene skrbi koji nema vezu ili ugovor s vašim osiguravateljem, Medicareom ili Medicaidom. To je uobičajeno u liječničkim praksama porodice , a to je također slučaj ako potražite pomoć izvan mreže vašeg zdravstvenog osiguranja. Vaš plan može pokriti neke troškove izvan mreže, ali pružatelj izvan mreže nije obvezan prihvatiti plaćanje vašeg osiguravatelja kao plaćanje u cijelosti; oni vam mogu poslati račun za ostatak troškova, čak i ako je to više od vašeg plana izvan mreže kopay ili deductible.
- Kada dobivate usluge koje nisu obuhvaćene vašim policom zdravstvenog osiguranja, čak i ako dobivate te usluge od davatelja usluga koji ima ugovor s vašim zdravstvenim planom. Ova je situacija uobičajena za kozmetičke postupke koji nisu medicinski nužni. U tom ćete slučaju biti odgovorni za cijeli račun.
Budući da je svaka država regulira zdravstveno osiguranje, državni zakoni mogu utjecati na to jesu li i kada je naplata salda pravna. Neke države imaju specifične zakone o naplati računa koji se razlikuju od gore navedenih osnovnih načela. Saznajte više o državnim zakonima o naplati bilance iz obitelji Kaiser Family Foundation.
Kako funkcionira naplata salda
Kada se brinete od liječnika, bolnice ili drugog pružatelja zdravstvene skrbi koji nije dio vašeg pružatelja mreže pružatelja usluga (ili, ako imate Medicare, od pružatelja usluga koji ne prihvaća Medicareovu zadaću), zdravstveni djelatnik može naplatiti sve što vam on ili ona želi naplatiti. Budući da vaša osiguravajuća tvrtka nije pregovarala o cijenama s tim davateljem usluga, on ili ona nije obvezana ugovorom s vašim zdravstvenim planom.
Ako vaše zdravstveno osiguravajuće društvo pristaje platiti postotak vaše skrbi izvan mreže , zdravstveni plan ne plaća postotak onoga što se zapravo naplaćuje . Umjesto toga, plaća se postotak onoga što kaže da bi trebao biti naplaćen, inače poznat kao razumna i uobičajena količina. Kao što možda pogodite, razumna i uobičajena količina obično je niža od iznosa koji ste naplaćeni. Balansni račun proizlazi iz jaza između onoga što vaš osiguravatelj kaže da je razumno i uobičajeno, i što zapravo liječnik ili bolnica naplaćuju.
Evo primjera za hospitalizaciju s 20% coinsurance za hospitalizacija u mreži i 40% coinsurance za hospitalizacija izvan mreže:
| Bolnica u mreži (20% suosiguranja) | Bolnica izvan mreže (40% suosiguranja) s računom za saldo | |
| Bolnički troškovi | $ od 60.000 | $ od 60.000 |
| Osiguravatelj pregovara s diskontiranom stopom od | $ 40,000 | Nema popusta jer je bolnica izvan mreže |
| Osiguravajuća razumna i uobičajena stopa | $ od 45.000 | |
| Osiguravatelj plaća | 32.000 USD (80% od 40.000 USD diskontirane stope) | 27.000 USD (60% od razumne i uobičajene stope od 45.000 USD) |
| Plaćate zajedno | 8.000 USD (20% od 40.000 USD) | 18.000 USD (40% od 45.000 USD) |
| Stanje naplaćenog iznosa | $ 0 | 15.000 USD (izvorni račun bolnice umanjen za isplate osiguranja i suvremenog osiguranja) |
| Kada su plaćeni u cijelosti, plaćali ste | $ 8.000 | 33.000 USD (Vaša co-osiguranja plus preostali iznos.) |
Kada se naplaćuje saldo?
U Sjedinjenim Američkim Državama, naplata salda obično se događa kada se brinete od liječnika ili bolnice koja nije dio mreže vašeg zdravstvenog osiguranja ili ne prihvaća Medicareovu zadaću.
Naplata iznosa iznosa: pružatelji izvan mreže koji rade na mrežnim uslugama
To se može dogoditi neočekivano, čak i kada pokušate ostati u mreži. Na primjer, idete u bolnicu u mreži, ali radiolog koji čita vaše x-zrake nije u mreži. Račun iz bolnice odražava stopu unutar mreže i ne podliježe naplati računa, no radiolog, budući da nema ugovor s vašim osiguravateljem, može vam naplatiti sve što želi i ima li slobodu za balansiranje računa. Slične situacije nastaju:
- anesteziolozi
- Patologi (laboratorijski liječnici)
- Neonatolozi (liječnici za novorođenčad)
- Intenzivisti (liječnici specijalizirani za bolesnike s ICU)
- Hospitalisti (liječnici specijalizirani za hospitalizirane pacijente)
- Radiolozi (liječnici koji tumače x-zrake i skeniraju)
- Liječnici ER
- Dobavljači trajne opreme za medicinsku opremu (tj. Tvrtka koja pruža pincete, braces, invalidska kolica i sl. Koje ljudi trebaju nakon medicinskog postupka)
- Usluge primljene od pružatelja usluge koje je odabrao netko drugi. To se može dogoditi kada imate pap-smear ili biopsiju učinjenu u vašem liječničkom uredu ili krv koju je nacrtala vaša zdravstvena sestra. Ako vaš liječnik ili medicinska sestra pošalje uzorak na laboratorij izvan mreže, taj laboratorij može uravnotežiti račun.
Ove situacije "iznenađenja" za naplatu bilance posebno su bijesne za pacijente koji često vjeruju da će sve svoje skrb biti pokrivene u okviru mrežnih odredbi njihovog zdravstvenog plana ako su odabrali medicinsku ustanovu u mreži. Kako bi se riješila ova situacija, nekoliko je država donijelo pravila o zaštiti potrošača koja ograničavaju naplatu iznenađenja (važno je napomenuti da se državna pravila općenito primjenjuju samo na zdravstvene planove koji su regulirani državom.) Samoprocjeni planovi, koji su najčešći poslodavci, po saveznim zakonima, pod ERISA):
- Arizona je donijela Senat Bill 1441 u 2017. godini. Stupit će na snagu 2019. godine i omogućit će pacijentima koji primaju račun iznosa iznenađenja (od pružatelja izvan mreže koji je izvršio usluge u mrežnom postrojenju) od 1.000 dolara ili više da traži arbitraža. Proces arbitraže u konačnici će riješiti problem između medicinskog pružatelja usluga i osiguravajućeg društva, čime se oslobađa pacijenta odgovornosti za saldo računa.
- New York je zaštićen pacijentima od naplate računa iznenađenja od 2015.
- Kalifornija je donijela AB72 u 2016. godini; primjenjuje se na planove koji su izdani ili obnovljeni na dan ili nakon 1. srpnja 2017. i sprečavaju pacijente da plaćaju naknade izvan mreže za njegu primljenu u mrežnim postrojenjima.
- Florida je donijela HB221 u 2016. Zakonodavstvo štiti pacijente od naplate računa iznenađenja u izvanrednim situacijama i situacijama u kojima pacijent traži skrb u mrežnom postrojenju, a zatim se - bez druge mogućnosti - obrađuje pružatelj izvan mreže u okviru objekt.
- Maryland, Illinois i Connecticut također imaju propise koji štite potrošače od naplate računa iznenađenja. Brojne druge države imaju djelomične zaštite.
Naplata salda obično se ne događa s pružateljima usluga u mreži ili davateljima usluga koji prihvaćaju Medicareovu zadaću jer, ako ih balansira, krši uvjete ugovora s vašim osiguravateljem ili Medicareom. Mogli bi izgubiti ugovor, podnijeti kazne, trpjeti teške kazne i čak se u nekim slučajevima suočiti s kaznenim djelima.
Iznimka od toga događa se kada koristite davatelja usluga u mreži, ali dobivate uslugu koja nije pokrivena vašim zdravstvenim osiguranjem. Budući da osiguravatelj ne pregovara o cijenama usluga koje ne pokriva, niste zaštićeni onim popustom koji se pregovara s osiguravateljem. Davatelj usluga može naplatiti ono što on ili ona želi, a vi ste odgovorni za cijeli račun.
Ako se naplaćuje ravnoteža
Ako ste primili saldo računa ili razmišljate o dobivanju zdravstvenih usluga koje će rezultirati računom salda, imate neke opcije za rješavanje situacije. Saznajte koje su vam opcije i koje strategije možete upotrijebiti za obračunavanje bilance u " Naplata salda: kako to rukovati, što učiniti ".
> Izvori:
> Commonwealth fond. Stanje naplate od strane pružatelja zdravstvene zaštite: Procjena zaštite potrošača diljem država
> Ministarstvo rada SAD-a. Zaposlenik umirovljenje prihoda Zakona o sigurnosti.