Maksimalni izlazni džep će biti veći za 12,6% u odnosu na prošlu godinu
Ako imate zdravstveni plan koji je u skladu s Zakonom o priuštivoj skrbi (ACA), vaš maksimum u džepu iznosi 6.850 USD u 2016. Ako imate više od jedne osobe vaš plan, kombinirani obiteljski maksimalni džepni maksimum može " t prelazi 13.700 dolara, iako plan mora imati ugrađeni pojedinačni maksimalni džep koji ne prelazi 6.850 dolara.
Važno je shvatiti da maksimalni džep vašeg plana može biti manji od ovih iznosa ...
to jednostavno ne može biti veći (osim ako imate grandphathered ili baka plan). Dakle, možda imate politiku s odbitkom od 1000 dolara i maksimalnim džepom od 4.000 dolara. To je u skladu s odredbama propisa i vrlo je uobičajeno, ovisno o razini metala plana (brončani planovi imaju najveći maksimalni maksimum - često na najvišoj mogućoj razini - dok planovi zlata i platine imaju tendenciju da imaju najniži maksimalni maksimum, obično nešto niži od maksimalne dopuštene razine).
Veći dopušteni maksimum u 2017
U veljači 2016. godine Odjel za zdravstvo i ljudske usluge (HHS) objavio je prednosti i plaćanja za 2017. godinu . U njemu se HHS obratio širokom rasponu problema, uključujući maksimalne granice iz vanjskog džepa.
Za 2017. HHS je postavio maksimalni džep na $ 7.150 za pojedinca i $ 14.300 za obitelj (dodatne pojedinačne maksimalne dimenzije i dalje će biti potrebne na obiteljskim planovima).
Ponovno će biti dostupan mnogo planova s nižim maksimalnim džepnim maksimumima. No, nijedan novi plan ne može imati maksimum iznad ove razine.
Za perspektivu, maksimalni džepni maksimum u 2014. godini - prva godina u kojoj su bili dostupni planovi koji odgovaraju ACA-u - bio je $ 6.350 za pojedinca i $ 12.700 za obitelj.
Do 2017., maksimalni džepni maksimum će se povećati za 12,6% od 2014.
Zašto se godišnji maksimum povećava?
U suštini, to je metoda čuvanja premije i kontrola medicinske inflacije. HHS koristi formulu koja uspoređuje prosječnu godišnju premiju za zdravstveno osiguranje po planu za poslodavce (6,076 USD u 2016. godini) s prosječnom godišnjom premija zdravstvenog osiguranja po planu za 2013. za planove poslodavaca ($ 5.365).
U ovom slučaju uzimamo 6076 - 5365 = 711. Potom ćemo poduzeti 711 podijeliti sa 5365 kako bismo vidjeli postotni porast prosječnih premija po perluđivanju za planove koji su poslali poslodavci. Dobivamo 0,1325256291 ili oko 13,25%.
Sada uzimamo početni maksimum out of pocket koji je uspostavljen za 2014. (6.350 dolara) i povećanje za 13.25%. Na kraju imamo oko 7.191 dolara.
No, u regulaciji postoji odredba koja zahtijeva da HHS zaokružuje do najbližeg $ 50, pa je rezultat zaokružen na $ 7.150.
Ukratko, ideja je da se prosječna premija koju sponzorira poslodavac povećao za oko 13,25% od 2013. do 2016., tako da se maksimalni iznosi od pocket-a također moraju povećati za otprilike isti postotak od 2014. do 2017. godine (jer se zaokružuju, efektivno povećanje maksimalnih maksimuma je samo oko 12,6%).
Uz ovu formulu, također je moguće da bi maksimum out-of-pocket mogao pasti iz godine u godinu ako se prosječne premije sponzorirane od strane poslodavca smanjene. 2017. će biti tek četvrta godina od propisivanja ograničenja na maksimalni maksimum (prije 2014. godine, osiguravatelji su imali slobodu postaviti maksimalne maksimume po mjeri kako su vidjeli). I iako se maksimalno povećao maksimalni maksimum svake godine, nema pravila koja govore kako će to nastaviti svake godine.
Što znači maksimum out-of-pocket?
Maksimalni maksimum plana (koji se naziva i maksimalni izlazni džep) je ukupni iznos koji bi pacijent trebao platiti u određenoj godini za mrežnu obradu koja je svrstana kao bitne zdravstvene beneficije.
Ako primate brigu izvan mreže vašeg plana , maksimalni iznos iz džepa može biti veći ili može biti neograničen.
Sve dok ostanete u mreži i primate njegu koja je pokrivena vašim zdravstvenim planom, ukupna potrošnja za godinu dana bit će ograničena na najviše 6.850 dolara u 2016. To uključuje kombinaciju vašeg
- deductible (iznos koji plaćate prije nego što većina pogodnosti udara u)
- copays (manji iznos koji plaćate da biste vidjeli liječnika, ispunite recept, posjetite stručnjaka, idite na hitnu službu, itd.) i
- koinsurance (postotak potraživanja koje plaćate nakon što ste platili svoj odbitni iznos, ali prije nego što ste upoznali svoj maksimum u džepu).
Nisu svi planovi obuhvaćeni sva tri područja potrošnje. Na primjer, HSA kvalificirani visokoučinkoviti zdravstveni plan obično neće uključivati kopije, ali će imati odbitne i svibanj ili svibanj ne imati koinsurance (u nekim slučajevima, deductible na HDHP je puni out-of-pocket maksimum, dok će ostali HDHP imati odbitni plus koinsurance, kako bi se postigao maksimum out-of-pocket).
Nakon što dosegnete maksimum iz godine u godinu, zdravstveni plan će vam platiti 100% vaših troškova unutar mreže, za ostatak godine. No, ako promijenite plan sredinom godine (kao rezultat kvalifikacijskog događaja koji pokreće poseban period upisa ), troškovi vašeg outpocketa započet će s novim planom. Čak i ako održavate isti plan iz godine u godinu, troškovi vašeg džepa započet će početkom svake godine.
Zahtjev ACA-e da zdravstveni planovi za pokriće troškova iz džepa primjenjuju se na pojedinačne i grupne planove, uključujući planove velikih grupa. No, planovi djeda su oslobođeni, kao i planovi pojedinaca i malih skupina baka . Planovi velikih grupa nisu potrebni za pokriće osnovnih zdravstvenih prednosti ACA-e , ali u mjeri u kojoj to čine, ne mogu zahtijevati od članice da plati više u troškovima out of pocket nego godišnji maksimum koji se odnosi na tu godinu.