Osiguravatelji su uveli u nizu mreža kao mjera uštede troškova
Većina od nas naviknuta je na ideju da privatni planovi zdravstvenog osiguranja imaju mrežu pružatelja usluga. Nositelji osiguranja pregovaraju s određenim liječnicima i bolnicama kako bi stvorili mrežu pružatelja usluga, a nositelji police obično moraju dobiti brigu o pružateljima unutar mreže (javni planovi kao što su Medicaid i Medicare također imaju pružatelje usluga sudjelovanja, većina pružatelja usluga sudjeluje s Medicareom i, iako ne kao mnogi prihvaćaju Medicaid, većina liječnika uzima Medicaid).
PPO-ovi općenito dopuštaju pacijentima da vide pružatelje izvan mreže, ali maksimum u džepu može biti veći od ograničenja postavljenih za skrb u mreži. PPO obično udvostručuje maksimalni džepni maksimum za njegu izvan mreže, iako postaje sve češća i za PPO-e da imaju neograničene maksimume iz vanjskog džepa za izvanobuzdanu skrb (tj. Ako izađete izvan mreže , možda nećete imati ograničenja koliko ćete morati platiti za svoj dio troškova).
HMO i EPO općenito zahtijevaju od pacijenata da koriste mrežne pružatelje usluga i ne pokrivaju skrb izvan mreže, osim ako nije hitno.
Tiered mreže
Različite mreže prikupile su nacionalnu pozornost u jesen 2015. kada je Horizon Blue Cross Blue Shield pokrenuo višesmjerne Omnia planove u New Jerseyju. U Illinoisu, Land of Lincoln Health (ACA-stvorena CO-OP) također koristi višeslojne mreže, a dostupni su na pojedinim i grupnim tržištima u mnogim drugim područjima.
U suštini, mreža s nizom razgovora omogućuju prijevoznicima zdravstvenog osiguranja da relativno veliku svoju cjelokupnu mrežu, a učinkovito ograničavaju većinu članova na mnogo manju mrežu - ali izbor ovisi o članu.
S mrežom u nizu, članovi plaćaju manji trošak out of pocket kad vide pružatelja u vrhu mreže.
Slobodni su vidjeti pružatelje usluga u donjem mrežnom sloju, ali plaćaju više u troškovima iz džepa ako to rade.
ACA-ine granice za troškove out-of-pocket još uvijek se primjenjuju ako pacijent odluči vidjeti pružatelja koji je u mreži, ali ne i na vrhu. Sve dok je davatelj usluga u mreži plana, troškovi pacijenata za bitne zdravstvene prednosti tijekom godine neće premašiti granicu koju je postavila ACA (za 2016. godinu, 6.850 dolara za jednog pojedinca i 13.700 dolara za obitelj, za 2017. godinu , povećana je na $ 7.150 za jednu osobu i $ 14.300 za obitelj ).
A plan može nametnuti isti maksimalni džepni maksimum za usluge dobivene od vrhunskih pružatelja mrežnih mreža (ovdje je primjer iz Horizon Blue Cross Blue Shield u New Jerseyju - bez obzira na to koriste li pacijenti jednu ili drugu davatelju usluga, godišnji maksimum out-of-pocket je još uvijek isti).
No, pacijenti koji odaberu vrhunske pružatelje usluga plaćat će manje u troškovima out-of-pocket svaki put kada je skrb primljena (na primjer, $ 15 kopay da biste vidjeli liječnika umjesto $ 30, ili copay vidjeti liječnika umjesto da platiti odbitnu i koinsurance, ili ne deductible umjesto 2.500 $ deductible). Za pacijente koji ne završe s ispunjenjem maksimalnog plana tijekom godine, postoji značajan poticaj za korištenje liječnika i bolnica u najvišoj razini mreže.
Tiered mreže nisu nova
Različite mreže nisu nova - one su prethodile ACA-i i odavno su jedna od strategija koje se koriste za borbu protiv povećanih troškova. Omnia plan tvrtke Horizon BCBS u New Jerseyu oko 15% je jeftiniji od usporedivih Horizonovih planova u 2015. godini koji nisu koristili mrežu u nizu. Nije iznenađujuće, niže premije na višestrukim mrežnim planovima privlače potrošače i poslodavce.
Određivanje razina
Zdravstveno osiguranje može koristiti različite mjerne podatke kako bi utvrdio koji će liječnici i bolnice završiti u tom stupnju. Općenito se upotrebljavaju ocjene kvalitete i ekonomičnosti, iako pružatelji vrhunskih usluga također prihvaćaju niže stope povrata od zdravstvenog osiguravatelja u trgovini zbog činjenice da će gotovo sigurno primati veći volumen pacijenata kao pružatelja vrhunske razine.
No, može doći do kontroverzi kada nije jasno koji se nositelji mjernih podataka koriste kako bi odredili koji će liječnici i bolnice završiti u poželjnoj vrhu. U New Jerseyu su se uključili zastupnici, a uvedene su i nekoliko zakonskih propisa radi rješavanja razgraničenih mreža i transparentnosti u pogledu načina na koji se pružatelji dodjeljuju na razini. Polovica državnih bolnica završila je u drugom stupnju (tj. Neprikladnom stupu) pod Horizon BCBS-ovim Omnia mrežnim dizajnom, a razumljivo je nesretna zbog toga.
Zastupnici i zastupnici potrošača također su zabrinuti da bi bolnice u nepoželjnim skupinama mogla doći do financijskih gubitaka zbog smanjenog volumena pacijenata (budući da će pacijenti odabrati bolnicu u prvom stupnju kako bi iskoristili niže troškove izvan džepa) , što bi zauzvrat moglo nanijeti štetu potrošačima koji žive u blizini bolnica u tišini 2 - osobito kada su bolnice u pitanju bolnice "sigurnosne mreže" koje obično vide značajan obujam pacijenata s niskim dohotkom i neosiguranim.