Način na koji vaš zdravstveni plan pokriva razne skrbi ovisi o dizajnu plana
Što to znači kada je zdravstvena zaštita "izuzeta od odbitne" ili "ne podliježe odbitku"? To je pitanje koje su neki čitatelji imali kao odgovor na nedavnu analizu zdravstvenih planova Commonwealth Funda u državama koje koriste Healthcare.gov.
Lako je vidjeti kako to može biti zbunjujuće jer "isključeno" je također riječ koja opisuje usluge koje uopće ne pokrivaju zdravstveni plan (recimo, primjerice, liječenje neplodnosti u državama koje to ne zahtijevaju) ,
"Ne podliježe odbitku" = manje plaćate
No, kada usluga ne podliježe odbitku, to znači da ste zaista imali veću pokrivenost za tu uslugu. Alternativa je da usluga bude podložna odbitnim sredstvima, što znači da biste platili punu cijenu, osim ako već niste upoznali svoj odbitni iznos za godinu dana.
Kako bi se pojasnio, "puna cijena" znači nakon primjene diskontiranog popusta na mrežu. Dakle, ako je stručnjak redovno napunjen 250 dolara, ali vaša tvrtka za zdravstveno osiguranje pregovarala je stopu od 150 dolara, "puna cijena" značilo bi da ćete platiti 150 dolara.
Da bi se osiguralo sve ovo, važno je razumjeti terminologiju koja se koristi za opis zdravstvenih planova . Copay nije ista stvar kao i koinsurance. Odbitna nije ista stvar kao i maksimalni džepni maksimum (koji može iznositi 6.850 dolara za jednog pojedinca 2016., a 2017. u iznosu od 7.150 dolara ). Premija se ne broje u vašim troškovima iz džepa (iako biste ih trebali uključiti kada radite matematiku kako biste usporedili planove).
Također je važno razumjeti osnovne zdravstvene prednosti koje donosi Zakon o prihvatljivoj skrbi, koji su obuhvaćeni svim zdravstvenim planovima pojedinačnih i malih skupina s datumima u siječnju 2014. ili kasnije. Ako imate pokrivenost pod malom skupinom ili pojedinačnim planom koji nije djed ili baka , liječenje koje se nalazi pod okriljem jedne od bitnih zdravstvenih prednosti pokriveno je vašim planom.
No, "pokriveno" samo znači da se primjenjuju pogodnosti vašeg zdravstvenog plana. Kako funkcioniraju te pogodnosti ovisi o dizajnu vašeg plana:
- Možda nećete morati ništa platiti (to će biti slučaj za preventivnu skrb).
- Ili biste možda morali platiti kopay (paušalna pristojba koja je unaprijed određena vašim planom - možda $ 25 ili $ 50 ili $ 100, ovisno o tretmanu u pitanju).
- Ili biste možda trebali platiti punu cijenu za liječenje (ako još niste upoznali svoj odbitni iznos).
- Ili biste možda morali platiti postotak troškova (koinsurance).
Sve te opcije smatraju se "pokrivene". Neki zdravstveni planovi su kreativni s načinom na koji oni oblikuju svoju pokrivenost (npr., Plan bez odbitnih, ali 5.000 dolara za hospitalizaciju). No, bez obzira na to kako je vaš plan osmišljen, ukupni iznos koji plaćate za pokrivenu uslugu tijekom cijele godine računa se prema vašem maksimalnom džepu. Može biti bilo koja kombinacija kopiranih, odbitnih i koinsiguriranih sredstava, ali nakon što dosegnete godišnji maksimum, vaš zdravstveni plan će platiti 100% svih pokrivenih usluga za ostatak godine (imajte na umu da ako prebacite se na drugačiji plan sredinom godine, vaš maksimalni maksimum započinje s tim planom).
Copays = niži trošak u vrijeme korištenja
Ako vaš zdravstveni plan ima razne usluge koje su pokrivene, ali nisu podložne odbitku, to znači da ćete platiti manje za tu njegu nego što biste to učinili ako je usluga bila podložna odbitku.
Ako ste podložni odbitku, platili biste punu cijenu za uslugu, pod pretpostavkom da niste već upoznali svoj odbitni iznos (ako ste već upoznali svoj odbitni iznos, plaćate ili postotak koinsiguriranja troškova - ili ništa uopće, ako biste već upoznali svoj maksimalni maksimum).
No, ako usluga ne podliježe odbitku, obično ćete biti odgovorni za unaprijed određenu kopiju umjesto pune cijene. Imajte na umu da neke usluge - poput preventivne skrbi i nekih planova, generičkih lijekova - ne podliježu odbitku ili kopiranju, što znači da ne morate ništa platiti za tu skrb (svi planovi koji nisu djedovi trebaju pokriti preventivnu skrb bez dijeljenja troškova, što znači da pacijent ne plaća ništa za tu skrb - pokriven je premijama koje se plaćaju za kupnju plana).
Primjer vrijedi 1000 riječi
Zato recimo da vaš plan zdravstvene skrbi iznosi 35 dolara kako bi vidio liječnika primarne zdravstvene zaštite, ali bilježi posjete stručnjaka prema odbitku. Imate odbitak od 3.000 USD i maksimalni iznos od 4.000 USD. Stopa specijaliziranog stručnjaka s vašom zdravstvenom osiguravajućom tvrtkom iznosi 165 dolara.
Recimo da imate tri posjeta vašem PCP-u tijekom godine i dva posjeta stručnjaku. Ukupni trošak posjeta PCP-u iznosi 105 USD, a ukupni trošak posjeta stručnjaka iznosi 330 USD jer plaćate punu cijenu.
U ovom trenutku plaćali ste 330 dolara prema osobi koja se može odbiti, a plaćali ste 435 dolara prema maksimalnom džepu. ($ 330 plus $ 105).
Recimo da ste u nesreći prije kraja godine, a završite u bolnici tjedan dana. Dopadni troškovi primjenjuju se na odbitne iznose, a vaš plan plaća 80% nakon što ste platili odbitnu vrijednost sve dok ne dosegnete maksimalni maksimum.
Za bolnički boravak, morali biste platiti 2,670 dolara za odbitne troškove (3 000 USD minus 330 dolara koje ste već platili za posjete specijalističkim uslugama). Tada ćete morati platiti 20% preostalih troškova sve dok ukupan iznos koji ste platili za godinu dosegao 4.000 dolara. Budući da ste platili ta tri PCP kopija u ukupnom iznosu od $ 105, trebali biste platiti samo 895 USD za troškove koinsurancea za boravak u bolnici kako biste došli do maksimalnog iznosa džepa.
Evo kako bi matematika izgledala kad bi sve to bilo rečeno i učinjeno:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3.000 odbitni sastali
- $ 105 (copays) + 895 USD (koinsurance) = još jedan $ 1000 u troškovima za godinu dana
- $ 3.000 + $ 1.000 (deductible plus svi ostali troškovi out-of-pocket) = 4.000 USD
- 4.000 dolara je maksimalni iznos na vašem planu, što znači da će sve ostale pokrivene usluge za ostatak godine biti u potpunosti pokrivene vašim planom zdravstvenog osiguranja, pod pretpostavkom da ostanete s istim planom za ostatak godine.
Ako je vaš zdravstveni plan podvrgnuo posjetima PCP-u na odbitku, naplatili biste i punu cijenu za one (recimo, svaki $ 115). U tom biste slučaju iznosili do 675 USD u iznosu koji se primjenjuje na iznos deductible prije boravka u bolnici (345 dolara za PCP posjete, plus 330 dolara za posjete specijalističkim posjetama). I dalje ste završili s istim 4.000 dolara u troškovima iz džepa nakon boravka u bolnici.
No, ako se nesreća nije dogodila i da niste završili u bolnici, ukupni troškovi za godinu bili bi veći na planu s PCP posjetima podložnim odbitku (675 dolara, umjesto 435 dolara). Ako zavrąite sastanak svoj maksimum za cijelu godinu, to neće biti vaľno ni na jedan ili drugi način. Ali ako ne završite s ispunjavanjem maksimalnog džepa, obično ćete platiti manje kada planirate usluge koje ne podliježu odbitku.
Sažetak
Nemojte paničariti kada otkrijete da usluge ne podliježu odbitku. Sve dok su pokriveno vašim planom, to samo znači da ćete platiti manje za one usluge nego što biste to učinili ako bi bili podložni odbitku.
Ako imate kroničnu ozbiljnu bolest koja zahtijeva opsežne medicinske tretmane, postoji velika vjerojatnost da ćete ispuniti maksimalni maksimum za godinu dana bez obzira na dizajn plana i vjerojatno ćete otkriti da je plan s donjim maksimalnim džepnim maksimumom će vam biti korisno, unatoč činjenici da će doći s višom premiinom.
Ali ako ste zdravi i ne završavate s ispunjavanjem vaših planova maksimalni maksimum - ili čak odbitni - imaju prednosti koje ne podliježu odbitku, samo znači da će vaše zdravstveno osiguranje početi plaćati za dio svoje skrbi prije nego što bi sve usluge bile podložne odbitku (jer to bi značilo da ćete morati platiti punu cijenu sve dok se ne ispuni odbitak - što se možda neće dogoditi u određenoj godini).
To je rekao, više usluga koje su isključene iz deductible, veći premije imaju tendenciju da se.