Planovi zdravstvenog osiguranja udruga (AHPs) već desetljećima proizlaze iz Zakona o sigurnosti zaposlenika u mirovini (ERISA) iz 1974. godine, a u velikoj mjeri podložni su državnim propisima prema novim pravilima koja su donesena početkom 1980-ih. Zakon o prihvatljivoj skrbi (ACA) nametnuo je nove propise namijenjene pružanju dodatne zaštite članovima AHP-a.
No, Uprava Trump želi opustiti pravila za AHP, zbog čega su u posljednje vrijeme stvarali nove naslove.
U listopadu 2017., izvršni nalog predsjednika Trump-a za "Healthcare Choice i natjecanje" zahtijevao je, između ostalog, nove propise usmjerene na "širenje pristupa" AHP-ima za male poduzetnike i samostalne djelatnike koji su trenutno podložni malim grupama ACA-e i pojedinačnim propisima o tržištu ,
A početkom siječnja 2018. Odjel za rad objavio je predložene propise koji proizlaze iz izvršnog naloga predsjednika iz listopada, otvarajući 60-dnevni javni komentar (ovdje možete poslati komentar).
Ukratko: Kako bi AHP-i mogli promijeniti zdravstveno osiguranje
Ako imate pokrivenost od velikog poslodavca, Medicaida ili Medicare, predložena nova pravila neće utjecati na vašu pokrivenost. Ako imate pokrivenost na pojedinačnoj ili maloj grupi, međutim, predloženi propisi mogu utjecati na vašu pokrivenost, ovisno o tome gdje živite.
Pravila još nisu finalizirana, i nije jasno koliko će države u stanju lebdeći morati ograničiti nova pravila ako i kada su finalizirane.
Ali prošireni pristup AHP-u mogao bi rezultirati nižim premijama za zdravstveno osiguranje za male skupine i samozaposlene osobe koji se pridruže udrugama koje nude AHP-ove. Međutim, s tim manjim premijama moglo bi doći do odgovarajućih smanjenja povlastica za zdravstveno osiguranje. Tvrdnja "koju dobivate za ono što plaćate" teško je izbjegavati.
S druge strane, pojedinci i male tvrtke koje se ne pridruže udrugama i dobiju pokrivenost pod AHP-ima mogu vidjeti veće premije u budućim godinama i / ili manje stabilno tržište osiguranja, uz manje osiguravatelja koji nude pokrivenost. To bi proizlazilo iz činjenice da će se AHP-ovi vjerojatno osmisliti kako bi se privukli tvrtkama sa zdravijim i mlađim zaposlenicima, ostavljajući starije, bolesnije tržište za planove sukladne ACA-i.
Oni koji se ne pridruže AHP-u bi uključivali male tvrtke i samozaposlene pojedince koji preferiraju zadržavanje svoje robusnije pokrivenosti ACA-om i pojedinaca koji nisu samozaposleni - i stoga ne ispunjavaju uvjete za pristup AHP-u - uključujući i prijevremene umirovljenike ,
Ako trenutno radite za malog poslodavca koji ne nudi zdravstvenu pokrivenost i dobivate pokrivenost u razmjeni, vaša prava na subvencioniranje premija (premije za porez na dodanu vrijednost) temelje se na vašem dohotku kućanstva. Ali ako bi vaš poslodavac trebao pridružiti udruzi i ponuditi pokrivenost AHP-a koja zadovoljava ACA-inu definiciju pristupačne, više ne biste imali pravo na subvencije.
Trenutni propisi: Pravila variraju ovisno o veličini grupe
Naslov predloženih propisa "Definicija" poslodavca "prema odjeljku 3 (5) ERISA-Association Health Plans" sažima ključno pitanje: U osnovi, tko je dopušteno da se pridruže kako bi formirao veliku grupu, poslodavac -ponsoredni plan?
To je važno jer ACA regulira velike i male skupine različito. "Mala grupa" znači do 50 zaposlenika u većini država, ali najviše do 100 zaposlenika u Kaliforniji, Coloradu, New Yorku i Vermontu. Pravila malih skupina pod ACA-om (za planove koji su na snazi od siječnja 2014. ili kasnije) općenito su jednaki pravilima za pojedinačno pokrivanje tržišta: planovi moraju biti zajamčeni, s premijama koje se razlikuju samo ovisno o lokaciji, dobi zaposlenika ( u najvišem omjeru od 3: 1 za starije u odnosu na mlađe zaposlenike), bez obzira na to ima li zaposlenika zavisne o planu i uporabi duhana.
Čimbenici poput spola, vrste industrije i ukupnog zdravlja grupe ne mogu se koristiti za određivanje premije.
I planovi malih skupina koji se provode od 2014. moraju pokriti osnovne zdravstvene prednosti ACA-e i uklopiti se u jednu od ACA metalnih razina (bronca, srebra, zlata ili platine), što predstavlja mjeru aktuarske vrijednosti .
Neki ACA propisi se odnose na planove velikih grupa i samostalno osigurane planove (koji su posebno popularni kod vrlo velikih poslodavaca), ali propisi nisu tako strogi. Premije za velike grupe i samozastupljene planove ne podliježu istom postupku pregleda koji se primjenjuje na planove pojedinih i malih grupa, mogu se razlikovati na temelju povijesti medicinskih navoda grupe i ne moraju se pridržavati dobne granice od 3: 1 omjer koji se odnosi na tržište malih skupina (tj. premije za starije zaposlenike mogu biti više od tri puta premije za mlađe zaposlenike). I velike grupe i samoprocjene planovi ne moraju pokriti temeljne zdravstvene dobrobiti ACA-e.
Osim toga, iako se mnogi od zahtjeva ACA-e ne primjenjuju na velike grupe i samostalno osigurane planove, samo-osigurani planovi također ne podliježu državnim propisima. Umjesto toga, regulira ih savezna vlada, prema smjernicama ERISA. Zato se može smatrati da je regulatorni okvir najstrožiji za planove pojedinih i malih grupa, najmanje strogo za samostalno osigurane planove, a negdje u sredini za velike skupine koje kupuju pokrivenost osiguravajućeg društva umjesto samoosiguranja, budući da osiguravajuća društva koja prodaju te planove podliježu državnim propisima, iako s opuštenim pravilima u okviru ACA-e, u usporedbi s planovima pojedinih i malih grupa (općenito, veća organizacija je vjerojatnije da će sami osigurati).
Predložene smjernice AHP bi opustile pravila
Prema postojećim pravilima, AHP-ima je dopušteno da svojim članovima ponudom velikih grupa ili samoprovjerenih planova, ali pravila su prilično stroga: poslodavci se moraju udružiti u svrhu osim stvaranja AHP (to se naziva "zajedničko od interesa ", što obično znači da moraju biti u istoj industriji), moraju imati kontrolu nad AHP, a poslodavci članovi moraju imati više od jednog zaposlenika (tj. ne mogu biti samostalni vlasnici bez zaposlenika).
Predloženi propisi bi opustili ta pravila. Ako se dovrši kako je predloženo, nova pravila omogućuju poslodavcima da se pridruže kako bi stvorili AHP temeljenu na zajedničkoj industriji ili zajedničkoj geografskoj površini koja bi mogla biti država ili više lokalizirana regija, poput županije ili gradskog područja (imajući na umu da se neka gradska područja prostiru u više država). Tako se nekoliko malih trgovina za popravke u različitim područjima mogu spojiti kako bi stvorili AHP ili nekoliko malih nepovezanih poduzeća koja se nalaze u istom gradu ili državi mogu se pridružiti kako bi stvorili AHP.
Dok bi skupina mehanike odgovarala trenutačnoj definiciji udruge koja bi se mogla pridružiti zajedničkom interesu, nova pravila omogućit će poslodavcima da formiraju udrugu, čak i ako je geografska lokacija njihova jedina zajednička interesa.
Međutim, predloženi propisi ipak zahtijevaju da udruge budu "izvorne organizacije s organizacijskom strukturom koja je neophodna za djelovanje" u interesu "sudjelujućih poslodavaca". Udruga bi trebala imati podzakonske akte i upravu i biti nadgledana od strane poduzetnika koji čine njezino članstvo. Dakle, dok bi grupa poslodavaca mogla spojiti zajedno s općom svrhom dobivanja velikih grupa ili samohranih zdravstvenih osiguranja (i tako izbjeći ACA-ine pojedinačne i male grupe pravila), morali bi stvoriti bonafidnu udrugu kako bi to učinili.
Prema postojećim pravilima, samozaposleni pojedinci bez zaposlenih ne mogu se pridružiti AHP-u kako bi dobili zdravstvenu pokrivenost propisanu od strane ERISA-e (za razliku od pokrivenosti pojedinačnog tržišta koja zadovoljava ACA). No, predloženi propisi bi opustili to pravilo, dopuštajući "vlasnicima radnih mjesta" da se pridruže AHP-ima sve dok ne dobiju pravo na subvencionirano zdravstveno osiguranje od drugog plana sponzoriranog poslodavcem, rade barem 120 sati mjesečno i zarađuju dovoljno od sebe - zapošljavanje za pokrivanje troškova obuhvata koje nudi AHP.
Koju vrstu pokrivenosti bi AHPs ponuditi?
Ako je predloženo pravilo dovršeno, novi AHP-ovi mogli bi se početi pojavljivati prilično brzo, a vjerojatno će postojati širok raspon u pogledu kvalitete pokrivenosti koje nude. Ali u cjelini, cijela točka širenja AHPs je smanjiti troškove zdravstvene pokrivenosti. Budući da predloženi propisi ne poduzimaju ništa za smanjenje troškova zdravstvene zaštite (što je ono što pokreće troškove zdravstvenog osiguranja), jedini način da imaju niže premije jest smanjiti uglove u smislu ponuđenih prednosti ili skrbiti članstvo koje je zdravije od prosjeka.
Predložena pravila bi spriječila AHP da izravno diskriminiraju na osnovu zdravstvenog statusa, tako da ne bi mogli odbiti biznismena ili zaposlenika iz članstva u udruzi (a time i pokrivenost AHP-a) temeljem medicinske povijesti. Međutim, AHP-ovi bi imali značajnu širinu da oblikuju svoju pokrivenost na način koji ne privlači ljude s ozbiljnim već postojećim uvjetima. Osiguravatelji su već to činili u određenoj mjeri prije nego što je ACA, primjerice, ponudio zdravstvene planove koji su samo pokrivali generičke lijekove ili uopće nisu imali pokrivenost mentalnim zdravljem.
ACA je zaustavio takve postupke, a sve pojedinačne i male skupine zdravstvenih osiguranja koje su na snazi od siječnja 2014. morale su zadovoljiti minimalne standarde pokrivenosti. Međutim, mnoga pravila ACA-e ne primjenjuju se na velike grupe i samoprocjene planova, zbog čega je ideja proširenja pristupa AHP-u privlačna malim tvrtkama s zdravim zaposlenicima.
Američka Akademija Actuaries i Nacionalna udruga povjerenika za osiguranje izrazila su zabrinutost 2017. godine (kada su zakonodavci razmotrili ekspanziju AHP-a) o utjecaju proširenih AHP-a na tržišta pojedinih i malih skupina. Oba su organizacija istaknula kako bi novi i prošireni AHP mogli rezultirati nepovoljnim odabirom na pojedinačnim i malim tržištima na državnoj razini (npr. Ne-AHP), budući da bi AHP-i mogli izraditi svoje planove za privlačenje malih poduzeća (i samozaposlenih) zdravijim , mlađi zaposlenici, ostavljajući starije, bolesnije stanovništvo u državno reguliranim tržištima pojedinih i malih skupina u skladu s ACA standardom.
AAA i NAIC također bilježe da su AHP-ovi prethodnih desetljeća često suočeni s insolventnošću, što bi opet moglo proizaći. Budući da takvi planovi nisu regulirani od strane državnih komisija za osiguranje, članovi bi imali malo načina da se pribjegnu ako njihova AHP završi nesposobnost plaćanja svojih potraživanja.
> Izvori:
> Američka Akademija Actuaries. Pismo zakonodavcima glede širenja zdravstvenih planova udruge . 8. ožujka 2017. godine.
> Centri za Medicare i Medicaid usluge, Centar za informiranje potrošača i nadzor nad osiguranjem. Reforma tržišne ocjene; Varijacije statističke ocjene.
> Odjel za rad, Uprava za sigurnost zaposlenika. Definicija "Poslodavac" prema Odjeljku 3 (5) ERISA-Association Health Plans. Objavljeno u Federalnom registru 4. siječnja 2018. godine.
> Keith, Katie. Zdravstvena pitanja. Plan zdravstvenog osiguranja Udruge Predloženo pravilo: ono što kaže i što bi to učinilo. 5. siječnja 2018.
> Nacionalna udruga povjerenika za osiguranje. Pismo zakonodavcima glede širenja zdravstvenih planova udruge . 28. veljače 2017. godine.