Nasljedna hemoragična telangiectasia, ili HHT, je genetski poremećaj koji utječe na krvne žile. Također se zove Osler-Weber-Rendu sindrom, HHT rezultira simptomima i manifestacijama koje se mogu razlikovati od osobe do osobe.
Također je moguće imati HHT i ne znati da ga imate, a neki ljudi dijele dijagnozu nakon što nastave ozbiljne komplikacije zbog HHT-a.
Gotovo 90 posto onih s HHT imat će recidivi nosebleeds, ali i teže komplikacije su također relativno česte. Teške komplikacije djelomično ovise o tome gdje se nalaze abnormalne krvne žile i uključuju unutarnje krvarenje i moždani udar, ali HHT također može šutjeti već godinama.
Što je HHT?
HHT je naslijeđeno stanje koje utječe na vaše krvne žile na načine koji mogu rezultirati abnormalnostima koje mogu biti u rasponu od vrlo nevinih do potencijalno opasnih po život kada imate cijeli životni vijek. Iako znakovi i simptomi mogu biti prisutni ranije, često je slučaj da se ozbiljnije komplikacije ne mogu razviti tek nakon dobi od 30 godina.
Postoje dvije glavne vrste poremećaja krvnih žila koje mogu utjecati na osobe s HHT:
- Telangiectasias
- Arteriovenska malformacija ili AVM.
teleangiektazija
Pojam telangiectasia odnosi se na skupinu malih krvnih žila (kapilare i male venule) koji su postali abnormalno prošireni.
Premda se mogu formirati u svim dijelovima tijela, telangiectasias se najlakše vidi, a najčešće se smatraju da se pojavljuju u blizini površine kože, često na licu ili na bedrima, ponekad nazvane "paukove vene" ili "slomljene vene".
Također se mogu vidjeti na vlažnim sluznicama ili oblogama, kao što su unutar usta na obrazima, desnima i usnama.
Oni su crvene ili purpurne u nijansama, a izgledaju poput namotaja, žilavih niti ili mreža čupavaca.
Utjecaj i upravljanje telangiektatijom
Telangiektatija kože i sluznice (vlažna podloga usta i usana) uobičajena je kod bolesnika s HHT. Telangiectasias imaju tendenciju da se dogodi dok je osoba mlada i napredak s dobi. Krvarenje se može pojaviti na tim mjestima, ali obično je blaga i lako kontrolirana. Po potrebi se ponekad koristi laserska terapija ablacijom.
Telangiectasija nosa - u podlozi nosnih dišnih puteva - razlog su što su nosebleeds tako česti kod ljudi s HHT. Oko 90 posto ljudi s HHT-om ima recidivirajuće nosa. Nosebleeds može biti blaga ili teža i rekurentna, što dovodi do anemije ako se ne kontrolira. Većina ljudi koji imaju HHT razviti nosebleeds prije dobi od 20, ali doba početka može varirati vrlo malo, kao i ozbiljnost stanja.
U gastrointestinalnom traktu, telangiectasias se nalaze u oko 15 do 30 posto ljudi s HHT. Oni mogu biti izvor unutarnjeg krvarenja, međutim, to se rijetko javlja prije dobi od 30 godina. Liječenje varira ovisno o težini krvarenja i individualnom pacijentu. Dodavanje željeza i transfuzije po potrebi mogu biti dio plana; estrogenski-progesteron terapija i laserska terapija mogu se koristiti za smanjenje težine krvarenja i potrebu za transfuzijom.
Arteriovenska malformacija (AVM)
Arteriovene malformacije, ili AVM, predstavljaju drugu vrstu malformacije krvnih žila, koje se često javljaju u središnjem živčanom sustavu, plućima ili jetri. Oni mogu biti prisutni pri rođenju i / ili se razvijati tijekom vremena.
AVM-ovi se smatraju malformacijama jer krši urednu sekvencu koju krvne žile normalno prate kako bi isporučile kisik u tkivo i nosile ugljični dioksid natrag u pluća, da bi se izdahnule: kisika krvi obično odlazi iz pluća i srca, iz aorte, do najveće arterije, do manjih arterija do arteriola, pa čak i manjih arteriola eventualno do najmanjih manjih kapilara; zatim, krv koja oslabljuje kisik, ulazi u male venule do malih vena do veće vene do konačno do velikih vena, poput vrhunske vena cave i natrag u srce itd.
Nasuprot tome, kada se razvije AVM, postoji abnormalni "zamka" krvnih žila koje povezuju arterije s venama u određenom dijelu tijela i to može poremetiti normalni protok krvi i cirkulaciju kisika. Gotovo je kao da se međudržavna autoputa iznenada ispraznila na parkiralište, nakon čega se automobili neko vrijeme okreću oko sebe prije nego što se vrate na međudržavnu zemlju, možda da krenu u pogrešnom smjeru.
Utjecaj i upravljanje AVM-ovima
U osoba s HHT, AVM se može pojaviti u plućima, mozgu i središnjem živčanom sustavu, te cirkulaciji jetre. AVM može ruptura uzrokovati abnormalno krvarenje, što dovodi do moždanog udara, unutarnjeg krvarenja i / ili teške anemije (ne dovoljno zdravih crvenih krvnih stanica, što dovodi do umora, slabosti i drugih simptoma).
Kada se AVM formira u plućima kod osoba s HHT-om, stanje ne smije imati medicinsku pomoć sve dok osoba nije starijih od 30 godina. Osoba može imati AVM u plućima i ne znati, jer nemaju nikakvih simptoma. Alternativno, osobe s plućnim AVM-om mogu iznenada razviti masivno krvarenje, krvarenje krvi. Plućni AVM također može štetno štetiti, pri čemu je isporuka kisika u tijelu podređena, a osoba se osjeća kao da ne može dobiti dovoljno zraka kad leži noću u krevet (ovaj simptom se obično javlja zbog ne-HHT povezanih uvjeti, kao što je zatajenje srca). Nešto zvane paradoksalna emboli ili krvni ugrušci koji potječu iz pluća, ali putuju u mozak, mogu uzrokovati moždani udar kod nekoga s HHT koji ima AVM u plućima.
AVM u plućima može se liječiti nečim što se naziva embolizacija, pri čemu se blokiranje namjerno stvara u abnormalnim krvnim žilama, ili kirurški, ili postoji kombinacija obje tehnike.
Pacijenti s plućnim AVM-ima trebaju primati redovite CT pretrage prsnog koša kako bi otkrili rast ili ponovno oblikovanje poznatih područja malformacije i otkrili nove AVM-ove. Pregledi za plućne AVM također se preporučuju prije nego što postanu trudni jer promjene fiziološke majke koje su normalni dio trudnoće mogu utjecati na AVM.
Kao što mnogi od 70 posto ljudi s HHT razviju AVM u jetri. Često su ti AVM-ovi tihi i primijetit će se samo slučajno kada se skeniranje radi nekog drugog razloga. AVM-ovi u jetri također imaju potencijal da budu ozbiljni u nekim slučajevima i mogu dovesti do problema s cirkulacijom i problema s srcem, a vrlo rijetko, zatajenja jetre koja zahtijeva transplantaciju.
AVM u ljudi s HHT uzrokuje probleme u mozgu i živčanom sustavu u samo 10-15 posto slučajeva, a ti problemi imaju tendenciju da se pojave među starijim osobama. Opet, međutim, postoji potencijal ozbiljnosti, pri čemu AVM-ovi mozga i kralješnice mogu prouzročiti devastacijsko krvarenje ako se puknu.
Tko je pogođen?
HHT je genetski poremećaj koji se prenosi od roditelja do djece na dominantan način, tako da svatko može naslijediti poremećaj, ali je relativno rijedak. Frekvencija je slična u mužjaka i ženki.
Sveukupno, procjenjuje se da se događa u oko 1 u 8000 osoba, ali ovisno o vašoj etničkoj pripadnosti i genetskoj šminci, vaše stope bi mogle biti puno veće ili znatno niže. Primjerice, objavljene stope prevalencije pojedinaca afro-karibskog podrijetla u Nizozemskim Antili (otok Aruba, Bonaire i Curaçao) imaju neke od viših stopa, s procjenama na 1 u 1331 stanovnika, dok je na najsjevernijim krajevima Engleske stope su procijenjene na 1 u 39.216.
Dijagnoza
Dijagnostički kriteriji Curaçao, nazvani po karipskom otoku, odnose se na shemu koja se može koristiti za određivanje vjerojatnosti da se HHT. Prema kriterijima, dijagnoza HHT-a je definitivna ako je prisutno 3 od sljedećih kriterija, moguće ili se sumnja da je prisutno 2, a malo vjerojatno ako je prisutno manje od 2:
- Spontani, ponavljajući krvarenje nosa
- Telangiectasias: višestruke, pravokutne vene na karakterističnim mjestima - usne, unutar usta, na prstima i na nosu
- Interne telangiectasias i malformations: gastrointestinalne telangiectasias (s ili bez krvarenja) i arteriovenous malformations (pluća, jetra, mozga i leđne moždine)
- Obiteljska povijest: prvorođeni rođak s nasljednom hemoragičnom telangiektaziijom
vrste
Prema recenziji 2018 na ovom predmetu od strane Kroona i kolega, poznati su 5 genetičkih tipova HHT i jednog kombiniranog sindroma mladih polipoza i HHT.
Tradicionalno je opisano 2 glavne vrste: Tip I je povezan s mutacijama u genu nazvanom endoglin gen. Ova vrsta HHT također ima tendenciju da imaju visoke stope AVMs u plućima ili plućne AVMs. Tip 2 je povezan s mutacijama u genu nazvanom kininu-1-kinaza-1 sličnog receptoru aktivina (ACVRL1). Ovaj tip ima niže stope plućnih i moždanih AVM od HHT1, ali veća stopa AVM u jetri.
Mutacije endoglin gena na kromosomu 9 (HHT tip 1) i ACVRL1 gena na kromosomu 12 (HHT tip 2) su povezane s HHT. Smatra se da su ti geni važni u tome kako tijelo razvija i popravlja krvne žile. Nije tako jednostavno kao 2 gena, međutim, u tom slučaju ne nastaju svi slučajevi HHT iz istih mutacija. Većina obitelji s HHT imaju jedinstvenu mutaciju. Prema studiji Prigode i njegovih kolega, koji su potencijalno bili datirani, bilo je prijavljeno 168 različitih mutacija u endoglin genu i 138 različitih ACVRL1 mutacija.
Uz endoglin i ACVRL1, nekoliko drugih gena povezano je s HHT. Mutacije u genu SMAD4 / MADH4 povezane su s kombiniranim sindromom nečega što se naziva maloljetna polipoza i HHT. Sindrom maloljetnih polipoza, ili JPS, nasljedni je stanje identificiran prisutnošću ne-karcinogenih rastova ili polipa u probavnom traktu , najčešće u debelom crijevu. Rasta se također može pojaviti u želucu, tankom crijevu i rektumu. Dakle, u nekim slučajevima, ljudi imaju i HHT i sindrom polipoza, a čini se da je povezan s mutacijama gena SMAD4 / MADH4.
Praćenje i prevencija
Osim liječenja telangiectasias i AVMs prema potrebi, važno je da se osobe s HHT-om prate, nešto bliže od drugih. Liječnik Grand'Maison završio je temeljiti pregled HHT-a u 2009. i predložio opći okvir za praćenje:
Godišnje treba provoditi kontrolu nad novim telangiectasias, nosebleeds, gastrointestinalni krvarenje, simptome prsnog koša kao što su otežano disanje ili krvarenje krvi i neurološki simptomi. Provjera krvi u stolici također bi trebala biti učinjena jednom godišnje, kao i potpuna krvna slika za otkrivanje anemije.
Preporuča se da se svakih par godina tijekom djetinjstva obavlja impulsna oksimetrija da bi se prozirala plućna AVM, nakon čega slijedi snimanje ako su razine kisika u krvi niske. U dobi od 10 godina preporuča se obrada kardiovaskularnog sustava za provjeru ozbiljnih AVM-a koji bi mogli utjecati na sposobnost srca i pluća da rade svoj posao.
Za one s uspostavljenim AVM u plućima, preporučeno praćenje se obavlja još češće. Skrining jetre za AVM nije prioritetan kao visoko, ali se može učiniti, dok se mozak MRI isključuje ozbiljne AVM-ove preporučuje se barem jednom prilikom nakon dijagnoze HHT-a.
Istraživački tretmani
Bevacizumab je korišten kao terapija raka, jer je tumor gladan, ili anti-angiogena, terapija; sprječava rast novih krvnih žila, a to uključuje normalne krvne žile i krvne žile koji hrane tumore.
U nedavnoj studiji Steinegera i njegovih kolega, 33 pacijenta s HHT uključeno je u istraživanje učinaka bevacizumaba na osobe s telangiectasijom nosa. U prosjeku, svaki pacijent imao je oko 6 intranazalnih injekcija bevacizumaba (raspon, 1-16), a prosječno su ih gledali u prosjeku oko 3 godine u ovoj studiji. Četiri pacijenta nisu imale poboljšanja nakon tretmana. Jedanaest pacijenata pokazalo je početno poboljšanje (niži simptomi i manja potreba za transfuzijom krvi), no liječenje je prekinuto prije kraja ispitivanja jer je učinak postao postupno kraći, unatoč ponovljenim injekcijama. Dvanaest bolesnika i dalje su imali pozitivan odgovor na liječenje na kraju studije.
Nisu zapaženi nikakvi lokalni štetni učinci, no jedan pacijent razvio je osteonekrozu (koštanu bolest koja može ograničiti tjelesnu aktivnost) u oba koljena tijekom perioda liječenja. Autori su zaključili da je intranazalna bevacizumab injekcija učinkovita terapija za većinu umjerenih i teških razreda HHT-povezanih nosa bjesnoća. Trajanje učinka liječenja varira od pacijenta do bolesnika, iako, i razvoj otpornosti na liječenje činilo se prilično uobičajenim.
screening
Screening za bolest je područje koje se razvija. Nedavno je Kroon i njegovi kolege predložili da se sustavni pregled provede u bolesnika s sumnjom na HHT. Oni preporučuju kliničko i genetsko probira pacijenata sa HHT-om kako bi potvrdili dijagnozu i spriječili komplikacije povezane s HHT.
> Izvori:
> Grand'Amison A. Nasljedna hemoragična telangiektazija. CMAJ. 2009. godine; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Sustavno pretraživanje u nasljednoj hemoragijskoj telangiektaziji: pregled. Curr Opin Pulm Med . 20. veljače; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub ispred ispisa].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, i sur. Nasljedna hemoragična telangiectasia: otkrivanje mutacije, osjetljivost na test i nove mutacije. J Med Genet. , 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, et al. Dugogodišnje iskustvo s intranazalnom terapijom bevacizumabom. Laringoskop. 2018, 22. veljače doi: 10.1002 / lari.27147. [Epub ispred ispisa].