Pogreške u kodiranju mogu koštati novac
Kodeks osiguranja koristi vaš zdravstveni plan kako bi donio odluke o tome koliko će platiti vašem liječniku i drugim pružateljima zdravstvene zaštite. Obično ćete vidjeti ove kodove na Objašnjenje o pogodnostima i medicinskim računima.
Objašnjenje pogodnosti (EOB) je obrazac ili dokument koji vam može poslati vaša osiguravajuća tvrtka nekoliko tjedana ili mjeseci nakon što ste imali zdravstvenu uslugu koju je platila osiguravajuća kuća.
Vaš EOB je prozor u vašem medicinskom računu naplate. Pažljivo pregledajte kako biste bili sigurni da ste zapravo primili uslugu koja se naplaćuje, koliko je vaš liječnik primio, a vaš je udio točan i da je vaša dijagnoza i postupak ispravno navedeni i kodirani.
Važnost kodova osiguranja
Obrasci EOB-a, obrasci osiguranja i medicinski zapisi vašeg liječnika ili bolnice mogu se teško razumjeti zbog upotrebe kodova za opisivanje izvršenih usluga i dijagnoze. Ti su kodovi često korišteni umjesto običnog engleskog jezika, a korisno vam je da saznate više o ovim kodovima, posebno ako imate jedan ili više kroničnih zdravstvenih problema.
Na primjer, milijuni Amerikanaca imaju dijabetes tipa 2 zajedno s visokim krvnim tlakom i visokim kolesterolom. Ova grupa ljudi vjerojatno ima više zdravstvenih usluga od prosječnog američkog i stoga će morati pregledati više EOB-ova i medicinskih računa.
Sustavi kodiranja
Zdravstveni planovi, medicinske tvrtke za naplatu i pružatelji usluga zdravstvene skrbi koriste tri različita koderska sustava. Ovi kodovi su razvijeni kako bi se osiguralo postojanje dosljednog i pouzdanog načina da zdravstveno osiguranje obradi potraživanja od pružatelja zdravstvene skrbi i plaća zdravstvene usluge.
Trenutna proceduralna terminologija
Liječnici koriste liječničke kodove za trenutnu proceduralnu terminologiju (CPT) kako bi opisali usluge koje pružaju. Vaš liječnik neće biti plaćeni vašim zdravstvenim planom, osim ako CPT kôd nije naveden na obrascu zahtjeva.
CPT kodovi su razvijeni i ažurirani od strane American Medical Association (AMA). Nažalost, AMA ne daje otvoreni pristup CPT kodovima. Liječnici koji koriste šifre moraju kupiti kodne knjige ili mrežni pristup kodovima AMA-e.
AMA web mjesto omogućuje pretraživanje koda ili naziva postupka. Međutim, organizacija vas ograničava na najviše pet pretraživanja dnevno (morate stvoriti račun i prijaviti se da biste mogli upotrebljavati značajku pretraživanja). Također, vaš liječnik može imati list (tzv. Obrazac za upoznavanje ili "sjajno") koji navodi najčešće CPT i dijagnostičke kodove koji se koriste u njezinu uredu. Vaš liječnik može podijeliti ovaj obrazac s vama.
Neki primjeri CPT kodova su:
- 99201 - uredski ili drugi ambulantni posjet za procjenu i upravljanje novim pacijentom
- 93000 - elektrokardiogram
- 36415 - zbirka venske krvi s venipunkturom (crtež krvi)
Zajednički sustav kodiranja zdravstvene zaštite
Zajednički sustav kodiranja zdravstvenih sustava (HCPCS) je sustav kodiranja koji koristi Medicare.
Razina I HCPCS kodovi su isti kao CPT kodovi američke liječničke udruge.
Medicare također održava skup kodova poznatih kao HCPCS razina II. Ovi kodovi koriste se za identifikaciju proizvoda, potrošnog materijala i usluga koji nisu uključeni u CPT kodove, kao što su hitne službe i izdržljiva medicinska oprema (invalidska kolica i bolnički kreveti), protetike, ortotici i pomagala koja se koriste izvan vašeg liječničkog ordinacijskog ureda.
Neki primjeri Razina II HCPCS kodova su:
- L4386 - šetnju
- E0605 - isparivač
- E0455 - kisik šator
Centri za Medicare i Medicaid Services održavaju web stranicu na kojoj su ažurirani podaci HCPCS koda dostupni javnosti.
Međunarodna klasifikacija bolesti
Treći sustav kodiranja je Međunarodna klasifikacija bolesti ili ICD kodova. Ove šifre, koje je razvila Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), prepoznaju vaše zdravstveno stanje ili dijagnozu. ICD kodovi često se koriste u kombinaciji s CPT kodovima kako bi bili sigurni da se vaše zdravstveno stanje i usluge koje ste primili podudaraju.
Na primjer, ako je vaša dijagnoza bronhitis, a vaš je liječnik naredio rendgensku pražnku gležnja, vjerojatnije je da se rendgenski film neće plaćati jer nije povezan s bronhitisom. Međutim, rendgenska prsa su prikladna i bit će nadoknađeni.
Neki primjeri ICD-10 kodova su:
- E66.0 - pretilost zbog višak kalorija
- F32.0 - blaga depresija
- S93.4 - uganuće gležnja
Kompletan popis dijagnostičkih kodova (poznat kao ICD-10) dostupan je za preuzimanje s CMS web stranice, a ICD10data.com čini prilično jednostavno pretraživanje različitih kodova.
SAD su se 2015. prebacili s ICD-9 u ICD-10 kodove, ali ostali moderni sustavi zdravstvene zaštite na svijetu implementirali su ICD-10 mnogo godina ranije. CPT kodovi i dalje se koriste zajedno s ICD-10 kodovima (oboje se pojavljuju na medicinskim tvrdnjama) jer CPT kodovi služe za naplatu, dok su kodovi ICD-10 za dokumentiranje dijagnoze.
Šifriranje pogrešaka
Korištenje trojice kodnih sustava može biti opterećeno liječniku koji trenira i zaposlenim bolničkim osobljem i lako je razumjeti zašto se pogreške kodiranja događaju. Budući da vaš zdravstveni plan koristi kodove kako bi donio odluke o tome koliko će platiti vašem liječniku i drugim pružateljima zdravstvene skrbi, pogreške vam mogu koštati novac.
Pogrešan kod može vam označiti zdravstveno stanje koje nemate (još uvijek postoje zabrinutosti da bi postojeći uvjeti mogli ponovno pretvoriti u prepreku za dobivanje zdravstvene pokrivenosti u sklopu napora za reformu zdravstvene skrbi GOP-a), uzrokovati preplatu do vašeg liječnika i potencijalno povećati svoje troškove iz džepa , ili vaš zdravstveni plan može odbiti vaš zahtjev i ne plaćati ništa. Moguće je da vaš liječnik, hitna služba ili bolnica mijenjaju usluge koje ste primili, bilo da kodirate pogrešnu dijagnozu ili pogrešne postupke. Čak i jednostavne tipografske pogreške mogu imati značajne posljedice.
Na primjer: Doug M. je pao dok je trčao. Zbog boli u gležnju, otišao je u svoju lokalnu hitnu službu. Nakon X-zraka gležnja, liječnik ER-a dijagnosticirao je uganuće gležnja i poslao Douga kući da se odmori. Nekoliko tjedana kasnije Doug je dobio račun iz bolnice za više od 500 dolara za X-zrake gležnja. Kad je stigao svoj EOB, primijetio je da je njegov zdravstveni plan odbacio zahtjev za X-ray.
Doug je nazvao njegov zdravstveni plan. Trebalo je neko vrijeme da ispravite pogrešku koju je napisao urednik za naplatu u hitnoj sobi. Slučajno je stavila pogrešan broj u Dougov dijagnostički kod, mijenjajući S93.4 (zgnječenu gležnju) na S53.4 (uvijen lakat). Dougov zdravstveni plan odbio je tu tvrdnju jer je X-zraka gležnja nije test koji se izvodi kad netko ima ozljedu lakta.
Postoji nekoliko koraka u postupku popunjavanja i podnošenja medicinske tvrdnje. Usput, ljudi i računala uključeni u proces mogu pogriješiti. Ako je vaš zahtjev odbijen, nemojte se sramiti zbog pozivanja ureda liječnika i zdravstvenog plana.
> Izvori:
> Američka medicinska udruga. Pronalaženje resursa za kodiranje.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 stvari koje trebate znati sada o ICD-10. Srpanj 2013.
> Centri za Medicare i Medicaid usluge. Tromjesečno ažuriranje HCPCS-a.
> ICD10data.com. Web Free 2018 ICD-10-CM / PCS medicinski kodni referentni.