Razumijevanje razloga iza odbacivanja zahtjeva za zdravstveno osiguranje
Kada vaš liječnik preporuči test, lijekove ili postupak i vaše zdravstveno osiguranje neće platiti za to, to može biti zastrašujuće. Ako postoji zamjenski test, lijek ili postupak koji će raditi i vaš zdravstveni plan će pokriti, onda je to situacija samo iritantna smetnja. No, ako je test, lijek ili postupak jedina stvar koja će raditi, situacija može biti opasna po život.
Kada vam se ta tvrdnja ili poricanje predautorizacije dogodi, obično je ljut i želite se boriti s poricanjem. Međutim, prije nego što potrošite svoju energiju na ovu bitku, prvo se pobrinite da znate točno što se dogodilo i zašto vaš zdravstveni plan neće platiti.
Dok istražujete uzrok odbijanja zahtjeva ili odbijanja zahtjeva za predautorizaciju, dobit ćete vrijedan uvid u standarde liječenja vašeg medicinskog problema, kao i načina na koji vaše zdravstveno osiguranje "misli". više kompetentni ratnik ako se bori s vašim zdravstvenim osiguravajućim društvom postaje neophodno.
Razlozi za koje vaše zdravstveno osiguranje neće platiti za njegu vašeg liječnika kaže da vam je potrebna
1. Ono što trebate nije pokriveno dobro vaše zdravstvene planove.
Kada vaš zdravstveni plan odbije vaš zahtjev ili odbije zahtjev za predbilježbu iz tog razloga, u osnovi kaže da vaša pravila ne obuhvaćaju taj test, liječenje ili lijek bez obzira na okolnosti.
Vaš osiguravatelj bi trebao znati točno što koristi vašoj politici i što nije pokriveno, ali ponekad je vaš osiguravatelj pogrešan . Pažljivo provjerite pravila. Ako je vaše zdravstveno osiguranje kroz vaš posao, provjerite sa svojim uredom za naknade zaposlenicima kako biste vidjeli da li zaista imate pokrivenost za uslugu koju vaše zdravstveno osiguranje kaže nije pokriveno.
U Sjedinjenim Američkim Državama planovi malih skupina i individualnih zdravstvenih mjera sada moraju pokriti bitne zdravstvene beneficije, no planovi velikih skupina poslodavaca i planovi velikodušni ne moraju osigurati istu pokrivenost.
Ako smatrate da vam se uskraćuje prednosti pokrivenosti vaša pravila kažu da zapravo imate, slijedite žalbeni postupak u vašem planu zdravstvenog plana obrise. Također, zatražite pomoć svog ureda za naknade zaposlenicima ako je vaša pokrivenost radna, ili vašeg povjerenika za osiguranje države ako vaše osiguranje nije posao.
2. Dobivate skrb od pružatelja izvan mreže kada je pokrivenost vašeg zdravstvenog plana ograničena na davatelje mrežnih usluga.
Ako imate HMO ili EPO , s vrlo malo izuzetaka, vaša je pokrivenost ograničena na davatelje mrežnih usluga koje vaš zdravstveni plan ima ugovor. Vaše zdravstveno osiguranje neće platiti ako koristite davatelja usluge izvan mreže.
Ako zatražite prethodnu autorizaciju i vaš zahtjev za autorizaciju je odbijen zbog odabranog pružatelja usluge, jednostavno možete ponovo poslati zahtjev putem davatelja usluge unutar mreže umjesto pružatelja usluge izvan mreže.
Međutim, ako ste već stekli brigu i vaš zdravstveni plan neće platiti vaš zahtjev jer ste izašli iz mreže, imat ćete teže borbu na svojim rukama.
Možda ćete biti uspješni ako možete pokazati da nijedan davatelj usluga u mreži nije mogao pružiti tu određenu uslugu pa ste morali izaći iz mreže. Možda ćete također biti uspješni ako možete pokazati da je to bio hitan i da ste otišli do najbližeg pružatelja usluga koji je sposoban pružiti vam potrebnu skrb.
3. Vaš zdravstveni plan ne misli da je test, liječenje ili lijek medicinski nužan.
Ako je vaš zahtjev ili zahtjev za prethodno odobrenje zauzeo poricanje medicinske nužde, to zvuči kao da vaše zdravstveno osiguranje neće platiti jer misli da zaista nije potrebna briga koju vam je preporučio liječnik. To bi moglo biti ono što vaš zdravstveni plan zapravo govori, ali to možda neće biti.
Postoje neki razlozi za poricanje medicinske nužde koja zapravo ne znači da vaš plan zdravlja misli da je briga nepotrebna. Kako bi se utvrdilo točno što točno znači da vaš poricanje medicinske nužde znači da ćete morati nešto kopati. Dobra je vijest da će ovo iskapčanje dobro pokazati put kojim ćete dobiti odobrenje za prethodnu autorizaciju ili ćete platiti vaš zahtjev, ako malo povežete svoj pristup.
Saznajte viĹĄe u odjeljku "ZaĹĄto mi zdravstveni plan izgovara potrebnu njegu koja nije neophodna?"
4. Vaš zdravstveni plan ne prepoznaje vas kao korisnog člana i druge miješanja.
Ova vrsta scenarija je češća nego što bi većina ljudi zamislila. U današnjem kompleksnom sustavu zdravstvene zaštite informacije o vašoj pokrivenosti moraju biti pravilno od vašeg poslodavca, brokera osiguranja ili zdravstvenog osiguranja do vašeg zdravstvenog plana. Ako postoji bilo kakav problem ili kašnjenje bilo gdje na putu, može se pojaviti kao da nemate zdravstveno osiguranje, iako zapravo činite.
Uz ove iste linije, zdravstveno osiguranje je zajedničko za outsourcing tvrtki za medicinsko upravljanje odluka o tome hoće li vaš test, liječenje ili lijek biti pokriven ili ne. U tom slučaju, informacije o vašoj pokrivenosti moraju ispravno protjecati od vašeg zdravstvenog plana do liječnika. Isto tako, informacije o vašoj medicinskoj situaciji moraju ispravno protjecati od vašeg liječnika do zdravstvenog plana ili njegovog liječnika. Svaka nesigurnost u toku tih podataka može rezultirati odbijanjem zahtjeva ili odbijanjem vašeg zahtjeva za prethodno odobrenje.
Dobra vijest je da ti poricaji zahtjeva ili odbijanja prije ovlaštenja mogu biti relativno lako preokrenuti nakon što točno shvatite kakav je problem. Dodatne informacije potražite u članku " Kako blesav mješavina uzrokuje odbijanje polaganja zdravstvenog osiguranja ".
5. Vaš bolnički boravak bio je pogrešno klasificiran kao pacijentica i promatranje.
Ako Medicare ili vaš zdravstveni plan odbija platiti bolnički boravak, razlog možda mora imati veze s neslaganjem oko ispravnog statusa hospitalizacije, a ne zbog neslaganja o tome da li vam je zapravo potrebna briga. Kada su pacijenti smješteni u bolnicu, dodjeljuju se ili status promatranja ili status pacijenata prema složenom skupu pravila i smjernica.
Uobičajeno je da bolnica i vaš liječnik vjeruju da biste trebali primiti u bolničko stanje, dok Medicare ili vaš plan zdravlja smatraju da ste bili hospitalizirani u statusu promatranja. Evo ulova: ako ste primljeni u krivi status, vaš zdravstveni plan ili Medicare možda neće platiti za cijeli prijam, iako vaš osiguravatelj pristaje da vam je potrebna skrb koju pruža bolnica. To je vrsta kao tehnički prekršaj.
Saznajte viĹĄe o ovom promatranju u usporedbi s problemom spinalnog statusa u " Hospitalized in Observation Status"? Platit ćeš više . "
Kada trebate koristiti odvjetnika za plaćanje medicinskog računa?
Da, postoji racionalizacija zdravstvene zaštite u Sjedinjenim Državama
7 Pogreške koje treba izbjegavati pri korištenju zdravstvenog osiguranja