Kako funkcioniraju smjernice za promatranje
Zdravstvena društva za osiguranje, Medicare i bolnice uvijek traže načine za uštedu novca. Dodjeljivanje statusa promatranja pomoću smjernica za promatranje uštedjet će ih novcem, ali bi vam moglo koštati više.
Kada se stavi u bolnicu, znajući da li ste primljeni kao bolničar ili staviti na status promatranja , važno je za vas financijski.
Evo zašto je važno i što učiniti.
Što je status promatranja?
Kada se stavi u bolnicu, dodjeljuje vam se ili bolnički status ili status promatranja. Ako imate teške probleme koji zahtijevaju visoku tehničku i stručnu skrb, dodjeljuje se bolnički status.
Dodjeljuje vam status promatranja ako niste dovoljno bolesni da biste trebali imati bolničko liječenje, ali ste previše bolesni da biste dobili brigu o svom liječničkom uredu. Ili, možda ćete biti dodijeljeni statusu promatranja kada liječnici nisu sigurni koliko ste bolesni. Mogu vas promatrati u bolnici i učiniti li vam bolničar ako postane bolesnija ili da se vratite kući ako vam se bolje.
Kako mogu znati jesam li dodijeljen status promatranja ili bolnički status?
Budući da su pacijenti promatranja tip ambulanta, neke bolnice imaju posebno područje promatranja ili krilo bolnice za pacijente koji promatraju. No, mnoge bolnice stavljaju pacijente u promatranje u iste prostorije kao i njihove pacijente.
To vam otežava reći ako ste bolničar ili pacijent koji promatra. Ne možete to pretpostaviti, samo zato što ste u redovitoj bolničkoj sobi, ili u bolničkom krevetu, a ne na gurneyu, vi ste bolničar.
Ne možete ni pretpostaviti da ste već nekoliko dana bili u bolnici u bolnici.
Iako je promatranje namijenjeno kraćim vremenskim razdobljima, to ne uvijek funkcionira na taj način.
Jedini način da znate je pitati .
Kako se dodjeljuje moja promatranja ili bolnički status?
Bolnice i liječnici ne samo da vas dodjeljuju statusu ili drugom jer se osjećaju kao da se radi o jednom statusu, ili zato što tražite da se dodijeli određenom statusu. Umjesto toga, u Pravilniku o korištenju Medicarea objavljene su nacionalne smjernice za utvrđivanje tko je dodijeljen bolničkom statusu i koji je dodijeljen statusu promatranja.
Ove smjernice su nejasne, ali složene i mogu se mijenjati svake godine, tako da većina bolnica i osiguravajućih društava koriste uslugu koja objavljuje kriterije kako bi im pomogla primijeniti smjernice svakom pacijentu. Dvije od najpopularnijih usluga su McKessonovi interkualni kriteriji i Smjernice o Milliman Care.
Ove smjernice za stanovanje i promatranje obično se odnose na dvije različite vrste kriterija. Prvi kriterij je težina vaše bolesti: jeste li dovoljno bolesni da vam trebaju bolničko liječenje?
Drugi kriterij je intenzitet usluga koje zahtijevaju: je li vam liječenje potrebno dovoljno intenzivno ili dovoljno teško da je bolnica jedino mjesto na koje sigurno možete primiti taj tretman?
Svaka kriterija ima čitav niz vrlo specifičnih točaka vrednovanja koji mogu uključivati stvari kao što su rezultati ispitivanja krvi, nalaz X-zraka, nalaz fizikalnog ispita i vrste liječenja koje ste propisali.
Kada budete smješteni u bolnicu, bolnica voditeljica slučaja ili medicinska sestra za procjenu iskoristivosti će procijeniti vaš slučaj, uspoređujući nalaz vašeg liječnika, dijagnozu, rezultate vaših testova i studija te propisani tretman s uputama. On ili ona će zatim upotrijebiti te smjernice kako bi pomogla vašem liječniku da vam dodijeli bilo status promatranja, ili status spinalnog stanja.
Zašto trebam status promatranja ili bolnički status?
Ako ste bolničar, ali Medicare ili vaše zdravstveno osiguravajuće društvo smatraju da ste imali dodijeljeni status promatranja, može odbiti plaćanje cijelog bolničkog boravka u bolnici.
Vjerojatno to nećete otkriti sve dok bolnica ne podnese zahtjev i da ga je osiguravajuće društvo odbilo tjednima ili čak mjesecima nakon hospitalizacije.
U stvari, centri za Medicare i Medicaid Services ugovore tvrtkama da traže dokumente o hospitalizaciji pacijenata iz Medicare u nastojanju da pronađu sporedne priznanja koja su se mogla nositi u statusu promatranja. To se događa mjesecima ili čak godinama nakon toga. Zatim, Medicare vraća sav novac koji je platio bolnici za taj prijam.
Bolnice nastoje slijediti smjernice jer je to najlakše i najčešće prihvaćeno kao način da se opravdaju zašto su vam dodijelili određeni status. Na primjer, ako vaše zdravstveno osiguravajuće društvo ili Medicare poriče vaš zahtjev jer je utvrdio da ste trebali biti u statusu promatranja, a ne bolničkom statusu, bolnica će se boriti protiv tog poricanja pokazujući da ste upoznali InterQual ili Milliman smjernice za status koji ste dodijelili , Ako bolnica ne slijedi smjernice, rizik je uskraćivanje zahtjeva.
No, ako ste dodijeljeni statusu promatranja, a ne bolničkom statusu, iako je manje vjerojatno da će vaš osiguratelj poništiti cijeli zahtjev, možda ćete ipak dobiti financijski pogodak. Obično je vaš udio troškova za ambulantne usluge veći od vašeg udjela troškova za hospitalizaciju.
Budući da su pacijenti promatranja tip ambulanta, njihovi računi su pokriveni u dijelu B Medicare , ili ambulantni servis dio njihove politike zdravstvenog osiguranja, a ne dio Medicare Part A ili hospitalizacija dio zdravstvenog osiguranja. Ambulantno pokrivanje može imati veće stope suzbijanja od pokrivenosti pacijenata (to je osobito važno ako ste na Medicare, budući da Dio B ima koinsurance bez pokrivenosti džepom osim ako nemate Medigap plan ili Medicare Advantage ). Dakle, možda ćete platiti veći dio računa za usluge promatranja nego što biste plaćali za usluge spavanja.
Ako ste na Medicare, status promatranja također će vas koštati više ako trebate otići u dom za starije osobe za sanaciju nakon boravka u bolnici. Medicare obično plaća za usluge kao što je fizikalna terapija u skrb kući za kratko vrijeme. Ali, kvalificirate samo za ovu korist ako ste bili bolničar tri dana. Ako ste u statusu promatranja tri dana, nećete se kvalificirati.
To znači da ćete morati platiti cijeli račun za dom za njegu i njegove usluge rehabilitacije. Očekuje se da će ovaj račun biti nekoliko tisuća dolara.
Dva ponoćna pravila
U 2013. Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) izdali su smjernice pod nazivom "dvotjedna vladavina" koja pomaže u daljnjoj identifikaciji koja bi pacijenta trebala biti primljena kao pacijenata i obuhvaćena u dijelu Medicare Part A (hospitalizacija), a ne dio B (ambulantno ). Pravilo navodi da ako liječnik koji prihvati očekuje da će pacijent morati biti u bolnici na vremensko razdoblje koje obuhvaća najmanje dvije noći, skrb bi se mogla naplatiti pod Medicare dijelom A.
U 2015. CMS je obnovio dvotjedno pravilo kako bi omogućio veću fleksibilnost za određivanje pojedinačnih slučajeva. Nove smjernice još uvijek općenito zahtijevaju bolnički boravak koji se proteže barem dva noći prije nego što se odnosi na Medicare Part A, ali također ostavljaju nekakvu prostoriju za liječnikovu diskreciju. Ako liječnik vjeruje da liječenje pacijenta jamči dozvoljavanje pacijenata čak i kada se očekuje trajanje boravka u bolnici manje od dvije noći, liječnik se ipak može odlučiti za primanje pacijenta kao pacijenta.
Trebam se boriti za bolničko stanje ili se riješiti za status promatranja?
Iako je frustrirajuće, to nije toliko pitanje rješavanja statusa promatranja ili borbe za bolničko stanje jer se radi o pravilnom statusu i razumijevanju što to znači vašem proračunu.
Zahtijevajući da se sami prepustite bolničkom statusu kada ste zapravo odgovorni kriterijima za status promatranja može se činiti kao da bi vam to moglo uštedjeti ako su vam troškovi koosiguranja viši za ambulantnu skrb (stanje promatranja), a definitivno je korisno dodijeliti bolničkoj skrbi ako ste na Medicare i trebat će vam nakon toga skrbništvo. No, imajte na umu da bi vaše zdravstveno osiguranje moglo odbiti platiti račun bolnice ako utvrdi da ste netočno dodijeljeni bolničkom statusu. Niti vi ni bolnica vjerojatno neće uspjeti u borbi protiv tog odbijanja zahtjeva jer niste udovoljili smjernicama za bolničko stanje.
To je rekao, mudro je pitati koje su određene smjernice korištene za odlučivanje da biste trebali biti u statusu promatranja, a ne bolničkom statusu. Možda ćete također pitati koje vrste tretmana, rezultata testa ili simptoma bi vas kvalificirali za bolničko stanje s istom dijagnozom. Osim toga, razmislite o pitanju za razgovor s nekim iz ureda za naplatu koji može procijeniti troškove iz džepa bez obzira jeste li u statusu promatranja ili pacijentu.
Ako ste previše bolesni da biste to sami učinili, možete dati dopuštenje da pouzdani član obitelji, prijatelj ili odvjetnik pacijenta postavite ta pitanja za vas i pratite odgovore.
izvori:
Centri za Medicare i Medicaid usluge, Informativni podatak: Dva ponoćna pravila, 10-30-2015.