Ponekad pobjeđujete, a vaš zdravstveni plan mora platiti sve ili dio vašeg zahtjeva
Ako se koristite medicinskom uslugom, možete se boriti protiv uskraćivanja zahtjeva za zdravstveno osiguranje . Srećom, rute su dostupne za osporavanje odbijanja zahtjeva, uključujući dobivanje pomoći od vlade u mnogim državama.
Obično se vrijedi boriti s poricanjem. Ponekad vaš osiguravatelj će predati i platiti vašu tražbinu kako bi izbjegao trošak vođenja žalbe.
Ponekad će vaše prosvjede otkriti i preokrenuti pogrešku koju je osiguravatelj napravio. Često će kombinacija dva rezultirati barem djelomičnim plaćanjem.
prevencija
Najbolji način za izbjegavanje problema potraživanja je izbjegavanje spora na prvom mjestu.
To će vam donijeti malo posla: morate pročitati pravila i razumjeti što pokriva - a ne pokriva - prije nego što se obradite. Obratite posebnu pozornost na postupke i postupke koji zahtijevaju prethodno odobrenje vašeg osiguravatelja. Ako ne dobijete prethodno odobrenje, vaša briga možda neće biti pokrivena.
Upozorite svog liječnika o tome što je obuhvaćeno vašim pravilima i pokušajte se pobrinuti da zna kada je potrebno prethodno odobrenje. Vaš liječnik bavi se mnogim pacijentima i zdravstvenim osiguravajućim društvima, tako da ne možete očekivati da će ona biti upoznata s vašim zdravstvenim planom kao što je ona s vašom medicinskom povijesti.
Ako ste upisani u PPO ili HMO, provjerite razumijevate li pravila o zdravstvenom planu o korištenju mrežnih pružatelja usluga.
Ako ste u HMO-u, nećete biti pokriveni za bilo kakve zdravstvene usluge izvan HMO mreže osim ako vam je potrebna neka vrsta postupka koji nije dostupan u mreži. Morat ćete dobiti prethodno odobrenje od HMO za takve usluge. Isto vrijedi i za vaš PPO, najvjerojatnije možete izaći iz mreže, ali ćete imati značajan trošak out-of-pocket .
Ako u politici postoji nešto što ne razumijete, nazovite službu za korisnike vašeg zdravstvenog plana i zatražite objašnjenje.
Nakon što podnesete zahtjev ili ste zatražili prethodno odobrenje liječenja, sačuvajte sve zapise računa davatelja usluga, objašnjenja o primanjima obavijesti od svog osiguratelja i sve druge korespondencije - u mapi ili papiru, tako da ih možete pregledati na prvi pogled ako se pojavi potreba.
Ako je vaš zahtjev odbijen
Počnite pregledavajući svoju datoteku s papirom. Zatim nazovite liniju za korisnike vašeg zdravstvenog plana. Često, pogrešno odbijanje može se razjasniti na ovoj razini. Obavezno vodite bilješke o svim telefonskim razgovorima, uključujući datum i vrijeme poziva, imena osoba s kojima razgovarate i o čemu se raspravlja.
Formalni žalbe
Ako razgovor s predstavnikom službe za korisnike ne funkcionira, možda ćete morati eskalirati na formalnu pismenu žalbu.
Vaša polica osiguranja će navesti papire koje vaš zdravstveni plan zahtijeva da podnesete datoteku. Očekuje se da ćete u pisanom obliku davati mnogo informacija, uključujući kopije računa, ime vašeg zdravstvenog osiguratelja, adresu i broj telefona te izjavu liječnika o tome zašto je vaše liječenje bilo potrebno ili će biti potrebno.
Mnogi zdravstveni planovi imaju nekoliko koraka u postupku žalbe. Ako je prva žalba odbijena, najvjerojatnije ćete imati dodatne žalbe na raspolaganju. Cijeli postupak žalbe trebao bi biti naveden u brošuri pogodnosti koju ste dobili iz vašeg zdravstvenog plana.
Nezavisni recenzije
U mnogim državama možete zatražiti od državnog ureda komisije za osiguranje da obavlja neovisnu recenziju vašeg spora. Taj se korak obično poduzima nakon što prvi put prođete internim žalbama vašeg zdravstvenog plana.
Da biste saznali više o neovisnoj recenziji, provjerite brošuru o zdravstvenom planu (koji se ponekad naziva i "dokaz o obuhvatu"), koji u nekim državama mora obavijestiti članove zdravstvenog plana o mogućnostima žalbe izvan zdravstvenog plana.
Drugi važan resurs je odjel ili agencija za osiguranje države.
arbitraža
Neki zdravstveni planovi nude arbitražu, u kojoj neovisna treća strana razmatra spor i preporučuje ishod. Odgovara li arbitražna odluka ovisi o stanju i zdravstvenom planu.
Ako se arbitraža nudi pod zdravstvenim planom kojeg pruža poslodavac, savezni zakon kaže da se ne možete teretiti za njegovo korištenje.
Biti organiziran i postojan
Što više informacija imate, to je vjerojatnije da ćete dobiti svoju žalbu na odbijanje zahtjeva. Stvorite papirnatu stazu slijedeći sljedeće:
- vaše zdravstveno osiguranje
- kopije poricanja slova iz vašeg zdravstvenog plana
- kopije bilo kakve korespondencije između vas i vašeg zdravstvenog plana, ili između svog pružatelja zdravstvene skrbi (kao što je vaš liječnik, bolnica ili laboratorij) i vaš zdravstveni plan
- detaljne bilješke razgovora s vašim zdravstvenim planom
- kopije dopisivanja sa svojim odjelom za osiguranje države
Ako dobijete svoje zdravstveno osiguranje preko svog poslodavca, trebali biste razgovarati o situaciji vašeg potraživanja s upraviteljem za dobrobit vašeg poduzeća, koji možda imaju neki utjecaj na vaš zdravstveni plan.
Više informacija
Obiteljska obitelj Kaiser daje pregled procesa vanjskog pregleda za svaku državu.
Također možete dobiti više informacija od svog državnog zdravstvenog osiguranja.
Ovaj članak je koautor David Fisher, slobodni pisac sa sjedištem u Bend, Ore. Osim pisanja i uređivanja, radio je kao financijski savjetnik i imao je dozvole za osiguranje u nekoliko država.