Koraci ako vaš osiguravatelj odbije pokrivenost
Sve više i više, zdravstveni obveznici inzistiraju da pacijenti dobiju dopuštenje prije nego što prođu medicinski test ili liječenje. I nakon pregleda, oni svibanj odlučiti da ne pokrivaju taj tretman na sve. Uz visoke premije mnogi plaćaju, to može biti vrlo zbunjujuće. Zašto obveznici ponekad zabranjuju pokrivanje liječnika preporučene terapije i što možete učiniti ako se to dogodi?
Koje su alternative?
Korijeni odbijanja osiguranja od strane osiguratelja
Postoji nekoliko frustracija koje je suparnik odbijen za pokrivenost nakon što je liječnik napravio posebnu preporuku za terapiju za poboljšanje vašeg zdravstvenog stanja. To nije izolirana zabrinutost i može se dogoditi da li imate privatno osiguranje ili su pokriveni u sustavu vlade kao što su Medicare ili Medicaid. Jednom kada se konačno osjećate kao da imate odgovor i / ili rješenje problema, ti poricaji mogu se osjećati razoran.
Zašto se to dogodi?
Kao i mnoge druge tajne medicinske skrbi koje se odnose na troškove skrbi, primarni odgovor na to pitanje je " slijedite novac ".
Odbijanje skrbi oblik je zdravstvenog racioniranja . Možda to mislite na ovaj način: Osiguravatelj ili isplatitelj nada se da ćete zaraditi mnogo više novca nego što plaćaju. To znači da svaki put kada trebate test ili liječenje, oni će procijeniti je li to najisplativiji način za dijagnozu ili tretman uspješno.
Ako vam je potreban tretman ili test, a to se ne smatra dijelom standarda skrbi za vašem medicinskom problemu, onda oni možda imaju razlog za uštedu novca negiranjem takvog testa ili liječenja za vas.
Ono što platitelji znaju je da među trokutom zdravstvene skrbi (vi, vaš liječnik i vaš platitelj) svi ciljevi su različiti.
Samo hoćeš dobro. Vaš osiguravatelj želi zaraditi novac. Vaš liječnik želi oboje, ali ono što to znači može varirati na temelju prakse. Neki liječnici mogu odabrati test ili postupak koji će povećati njezin dohodak ili se umjesto toga odmaknuti od testiranja ili liječenja za koju može biti kažnjena. S obveznicima, čineći najviše novca ne znači uvijek odbijanje testova. Uvjeti koji nisu pravilno tretirani mogu dugo vremena koštati mnogo više.
Iako te razlike u motivaciji mogu biti frustrirajuće za pacijente, nije nužno loše ako su dostupni i drugi jednako učinkovit tretmani ili testovi. Što manje novca potroši platitelj, to manje plaćamo premijama.
Odbijanje kada nema alternativnog testa ili liječenja
Odbijanje može biti osobito izazovno kada ne postoji alternativni tretman koji je pokriven. Primjeri u kojima možda ne postoje alternative uključuju:
- Rijetka bolest, koja zahtijeva skup lijek, operaciju ili neki drugi oblik liječenja.
- Novi oblik zdravstvene tehnologije.
- Lijekovi koji se ne izdaju (lijekovi propisani za liječenje osim onih za koje su odobreni).
- Praktični lijekovi za uporabu droga ( lijekovi za ispitivanje koji još nisu odobreni, ali koji mogu biti najbolji izbor).
- Biljni i / ili prehrambeni dodaci.
Što možete učiniti ako ste odgojili od nje?
Ako ste odbijeni pokrivenost plaćatelju, nemojte paničariti. Poricanje ne znači da vaš platitelj neće apsolutno pokriti test ili postupak. Mnogo je nijansi u medicini, a dvije osobe nisu slične. Ponekad se plaća jednostavno treba educirati o tome zašto će određeni test ili terapija biti korisni za određenu osobu.
Prije nego što poduzmete bilo koji od sljedećih koraka, izvršite nekoliko poziva. Nije neuobičajeno da se test ili postupak odbije jednostavno zato što nije pravilno kodiran . Mnogi zlostavljani poricaji zahtijevaju samo telefonski razgovor koji pojašnjava stanje i indikaciju.
Ponovno, prije poziva provjerite je li tretman koji želite pokriti nije izričito isključen iz vašeg plana. Na primjer, čak i ako imate prihvatljivu indikaciju, osiguravatelji vjerojatno neće platiti medicinsku marihuanu . U slučaju kao što je ovo, vaše osiguranje neće platiti bez obzira na stanje ili simptome s kojima se suočavate.
Ako vam je odbačeno skrbništvo, postoji nekoliko stvari koje možete učiniti.
- Borite se za poricanje . Ponekad je sve potrebno da stupi u kontakt s korisničkom službom svog platitelja. Pitajte zašto ste odbijeni i kakvi dokazi trebaju preokrenuti odluku. Onda marljivo radite da promijenite svoje umove.
- Pitajte svog liječnika o mogućim alternativama . To bi vjerojatno trebalo biti učinjeno istodobno s borbom protiv poricanja jer je moguće da će vaš osiguravatelj reći da postoji alternativa. Imajući te informacije pomoći će vam da nastavite svoju borbu ili će vam dati određeni mir koji plan A nije jedina opcija.
- Plati gotovinu za uslugu . Lako je zaboraviti da još uvijek možete imati test ili postupak koji vaše osiguranje poriče ako odlučite platiti trošak sebe. Ako odlučite krenuti naprijed s ovim planom, obavezno pregovarajte o cijenama s liječnikom. Često liječnici koji prihvaćaju gotovinu (ne sve to) će smanjiti svoje naknade kad znaju da osoba mora platiti iz džepa.
- Nemojte nastaviti test ili liječenje . Ova opcija je udaljena četvrta. Ova opcija je u osnovi prihvatljiva samo ako ne vjerujete da vam je potreban test ili liječenje. U tom slučaju ne biste postavili ovo pitanje!
Ostali savjeti koji bi mogli pomoći ovom procesu glatko uključuju:
- Pazite na zapise . Zapišite datume, vremena i imena svakoga koga razgovarate kod svog osiguravajućeg društva. Zatražite da bilo kakve preporuke ili promjene budu potvrdene u pisanom obliku, po mogućnosti putem e-pošte, tako da nosi pečat za vrijeme i datum. Drugim riječima, stvorite papirnatu stazu.
- Pažljivo pročitajte svoj plan pomoći. Budite spremni dati razloge koji podupiru zahtjeve vašeg plana. Vjerojatno ćete se osjećati frustriranima što morate obavijestiti svoje osiguravajuće društvo što je napisano u svom planu, ali to nije neuobičajeno to učiniti.
Bottom Line Ako vaše zdravstveno osiguranje onemogućuje pokrivenost
Odbijanje zdravstvenog osiguranja može biti strašno frustrirajuće kada ste pacijent. Čak i kada liječnik vjeruje da trebate imati određeni test ili liječenje. Lako se ljutiti i htjeti vrištati!
Umjesto toga, često je najbolje pomno razmisliti o svojim mogućnostima. Kao prvi korak, razgovarajte sa svojim liječnikom o alternativama koje su pokrivene. Poznavajući ove mogućnosti, možete zatim objektivizirati situaciju unosom prednosti i nedostataka za oba pokrivena i neobrađena tretmana. Svaka osoba je drugačija i može postojati jasna indikacija zašto je jedan tretman bolji (bilo u učinkovitosti ili nuspojavama) nego na drugoj ovisno o vašoj medicinskoj situaciji. Mnogi će vam doktori "otići na šišmiš" ako je to slučaj.
Ako se iskreno pojavi da bi neobrađeni test ili liječenje bilo bolje za vas, nemojte odustati. Borite se za poricanje. Kao što to činite imajte na umu da osiguravatelji gledaju brojeve pri donošenju odluka, a ljudi nisu statistički podaci. Vaš osiguravatelj ima ograničene informacije prilikom pregleda vašeg zahtjeva, a ponekad jednostavno treba malo više "obrazovanja" u vašem stanju i osobnoj medicinskoj povijesti kako bi prepoznala potrebu za željenim tretmanom.
Čak i ako vaš osiguravatelj u konačnici odbije vaš tretman (nakon borbe protiv poricanja) imajte na umu da oni nisu krajnji autoritet na vašem zdravlju. Premda to može biti veliki trošak, još uvijek ostaje mogućnost samoposlene. Ako nemate novca na svojem tekućem računu, budući da većina ljudi ne, razmislite o načinu financiranja postupka kao što je otvaranje druge hipoteke, posuđivanje od prijatelja i obitelji, korištenje Go Fund Me stranica na Facebooku, prikupljanje sredstava i mnogo više. Ako krenete na ovu rutu, ne zaboravite da vam medicinski troškovi koje plaćate iz džepa često odbijaju od poreza i da se u takvoj situaciji često dodate da biste dali značajan olakšanje.
> Izvori:
> Gilmore, A. Složenost je vrijednost srednjih obrazaca odbijanja. Financijsko upravljanje zdravstvom . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Kako se žaliti i Odluka o osiguranju. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/