Atropin ili Pacing?
U većini ugostiteljskih sustava hitne medicinske pomoći diljem Sjedinjenih Država postoje dvije mogućnosti za izravno liječenje simptomatske bradikardije dostupne paramedicima : transkutanom podešavanju (TCP) ili intravenskoj primjeni atropin sulfata. U mnogim sustavima raspravlja se o načinu liječenja koja se preferira. Ovo je izvrstan primjer načina na koji lijek na temelju dokaza umire između tretmana za neke uvjete na temelju hrpe podataka koji se podižu na jednoj strani rasprave ili drugoj.
Simptomatska Bradikardia
Bradikardija (slow heart rate) obično se definira kao pulsirajuća stopa manja od 50 otkucaja u minuti (BPM). Mi smo zabrinuti kada bolesnik s bradikardijom ima simptome koji bi mogli biti uzrokovani sporom pulsnom brzinom - ili - pacijentu ima simptome koji su uzrokovani istom stvarom koja uzrokuje bradikardiju. U svakom slučaju, pacijentu se kaže da ima simptomatsku bradikardiju. Simptomi koji prate bradikardiju i smatraju se značajnim uključuju:
- Hipotenzija (niskog krvnog tlaka)
- Bol u prsima
- Pomanjkanje daha
- Vrtoglavica
- Sinkopa
- Zbunjenost
Neki ljudi, osobito izdržljivost sportaši, mogu imati mirovanje srčanih stopa koje su sporije od 50 BPM i dok je to tehnički bradikardija, dolazi bez simptoma (asimptomatski).
Nestabilna ili stabilna simptomatska Bradikardia
Ovi se simptomi mogu podijeliti u dvije kategorije: hemodinamski nestabilni u odnosu na hemodinamski stabilan. Hemodinamski nestabilne bradikardije odnose se na one koji dovode do gubitka perfuzije i popraćeni su hipotenzijom ili simptomima koji pokazuju manjak perfuzije mozga (vrtoglavica, sinkopa i konfuzije).
Obično, ovi simptomi su rezultat bradikardije, pa bi popravljanje bradikardije moglo riješiti simptome.
Bolovi u prsima i kratkoća daha mogu pratiti hemodinamski stabilnu ili nestabilnu bradikardiju. U nestabilnoj bradikardiji, nedostatak perfuzije može biti uzrok bolova u prsima ili dispneje.
Kod stabilne bradikardije, drugi srčani uvjeti mogu dovesti do simptoma i bradikardije. Neki medicinski uslužni sustavi hitne pomoći smatraju bradikardiju stabilnom ako su jedini prateći simptomi bol u prsima ili kratkoća daha. Drugi sustavi smatraju nestabilnim. Paramedici bi uvijek trebali slijediti svoje lokalne protokole.
Atrioventrikularni blok (AVB)
Neka bradikardija može biti posljedica lošeg provođenja kroz atrioventrikularni (AV) čvor , koji prenosi impuls koji govori srce da se s atrije (vrh dviju komora) sklanja u komore (dna dve komore). AV čvor donosi malu stanku u provođenju impulsa kako bi se vrijeme da se krv iscijedi iz atrija i potpuno napuni ventrikle. Nakon pauze, impuls se šalje dolje na Bundle of His i dalje na Purkinje vlakna , gdje uzrokuje da se komore i gurne krv u arterije (puls). Blokovi srca (drugi izraz za AVB) dolaze u tri stupnja.
AVB prvog stupnja jednostavno povećava prirodnu stanku koju AV čvor treba stvoriti. AVB prvog stupnja nema mnogo, ako ga ima, učinak na brzinu otkucaja srca. Stopa u ovom slučaju još uvijek postavlja sinusni čvor smješten u lijevom atriju.
Većina blokova prvog stupnja smatra se bezopasnom.
Postoje dvije vrste AVB drugog stupnja:
- Drugi stupanj tipa I (također poznat kao Wenckebach ) je progresivno usporavanje provođenja kroz AV čvor sve dok impuls ne prolazi kroz atriju do ventrikula. Jednom kada se to dogodi, provođenje počinje brže, a zatim progresivno usporava. Ako se nagoni impulsi događaju dovoljno često, može smanjiti BPM na manje od 50. Na primjer, ako pacijent ima AVB tipa 1 sekunde i svaki treći ritam srca se ne dogodi, ali sinusni čvor šalje 70 impulsa u minuti, rezultirajuća brzina pulsa bit će 46 po minuti.
- Drugi stupanj tipa II nije progresivan poput tipa I, ali ipak dovodi do nekih impulsa koji se ne provode kroz AV čvor i propušteni ritam. Propušteni otkucaji mogu se dogoditi u uzorku ili na slučajan način. U svakom slučaju, gubitak dovoljno otkucaja u minuti može uzrokovati da puls bude manji od 50 BPM i smatra se bradikardijom.
Treći stupanj AVB (koji se nazivaju i potpuni AVB ili kompletni srčani blok ) pojavljuje se kada se impulsi ne pojavljuju kako bi se kroz AV čvor uopće. U ovom slučaju atrija će pobijediti bubanj sinusnog čvora, no ventrikuli će učiniti svoju stvar. Ventrikuli, bez ikakvog bržeg pacemakera koji će slijediti, pobjeđuju negdje između 20-40 BPM, dosta dovoljno spor da se smatra bradikardijom. Unatoč tome što se naziva kompletnim blokom, tijekom trećeg stupnja AVB-a možda i dalje postoji neki provod kroz AV čvor. Ako je provođenje presporo, ventrikuli neće očekivati da li se nešto dogodi i da će se ponašati na isti način kao i ako bi se provodila u potpunosti blokirana. Ova nijansa je vrlo važna kada se raspravlja o tome da li uopće probati atropin za potpune blokove srca.
Liječenje simptomatske bradikardije
Stabilna bradikardija rješava se liječenjem osnovnog uzroka bradikardije. Ako je povezano s akutnim infarktom miokarda (AMI), liječenje AMI bi trebalo imati pozitivan učinak na bradikardiju. Ako se radi o lijekovima, uklanjanje ili podešavanje lijekova bi trebalo pomoći.
Nestabilnu bradikardiju treba izravno liječiti. Lijevo neobrađena, hemodinamski nestabilna bradikardija može spiralni izvan kontrole - nedostatak perfuzije može dodatno utjecati na srčani protok krvi. Smanjena perfuzija u mozgu može dovesti do poteza, vrtoglavice ili zbunjenosti.
Postoje tri načina za liječenje nestabilne simptomatske bradikardije: povećati krvni tlak (i time i perfuzija) povećanjem volumena tekućine u kardiovaskularnom sustavu, sužavanjem perifernih krvnih žila za guranje krvi prema vitalnim organima ili povećanju broja otkucaja srca. Najuspješniji tretman kombinira sve tri.
Bolus IV infuzijom može pomoći u povećanju krvnog tlaka i poboljšanju perfuzije. Simpatomometički lijekovi, poput dopamina, mogu pomoći da se krv ukloni od periferije i usredotočite pritisak na jezgru, osobito na mozak i srce. Simpatomimetički lijekovi također mogu pomoći povećanju brzine otkucaja srca, što je najizravniji mogući tretman. U većini slučajeva, značajno povećanje brzine otkucaja srca dolazi samo od primjene atropin sulfata ili terapijskog podešavanja.
A sada, rasprava.
Atropin ili transkutano podešavanje
Američka udruga za srce preporučuje atropin sulfat kao prvu liniju liječenja simptomatske bradikardije, bez obzira je li to zbog AVB-a ili ne. Ovo je mjesto gdje dolazi nijansa kompletnih blokova srca. Općenito se misli da dok atropin poboljšava provođenje kroz AV čvor, neće učiniti ništa za pravi potpuni srčani blok.
Upravo u vrijeme kada je transkutano podešavanje (sposobnost da privremeno primijeni električni pejsmejker izvana pomoću ljepilnih zakrpa na prsima i / ili leđima) postalo je dostupno paramedicima na terenu, počela je izazvati primjenu atropina. Postoji nekoliko razloga. Najčešći razlog je to što atropin povećava kisik u srčanim mišićima, što može pogoršati AMI. Drugi najčešći razlog je da atropin ne utječe na potpune blokove srca.
Međutim, niti jedan od tih razloga ne ovisi o praćenju. Nema objavljenih dokaza da atropin, kada se primjenjuje za simptomatsku bradikardiju, pogoršava miokardijalni infarkt. Također, kompletna AVB je iznimno rijetko stanje koje je relativno lako prepoznati putem EKG-a. Čak i ako je treći stupanj AVB pogrešno identificiran ili nejasan i primjenjuje se atropin, u najgorem slučaju neće biti promjene brzine otkucaja srca, au najboljem slučaju, bit će poboljšanje.
Neraspoloženje za korištenjem atropina pogoršano je uvjerenjem da se transkutano podešavanje lako primjenjuje u prehospitalnom okruženju i da je to benigni tretman s nekoliko nuspojava. U praksi često se pogrešno primjenjuju TCP, a pacijenti uvijek nemaju pozitivne rezultate čak i kada bolničar smatra da je stimulator "hvatanje" (što dovodi do ventrikularne kontrakcije i impulsa za svaki tempirani impuls). Korištenje TCP-a je vještina visoke frekvencije, niske frekvencije, s značajnim potencijalom za nepravilnu primjenu.
Bottom Line: Medicina Prije Edison
U mnemoničkom teškom području medicinskih hitnih službi ova se rasprava često spominje kao hoće li koristiti Edison (struju) ili lijek (atropin) u liječenju nestabilne bradikardije. Slična rasprava - bez rasprave - postoji u tome hoće li koristiti Edison ili lijek za nestabilnu tahikardiju.
Najbolja stvar koju treba zapamtiti jest slijediti američku udrugu srca i dati atropin pokušati. Dokazi upućuju na to da neće štetiti pacijentu. Ako atropin radi, obično radi u roku od jedne minute administracije. Ako, dvije doze i dvije minute kasnije, atropin nije učinio trik, onda je vrijeme za prelazak na TCP.
> Izvori:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Dijagnoza i upravljanje bradikardijom i atrioventrikularnim blokom povezanim s akutnom koronarnom ishemijom. Emerg Med Clin North Am . 2001. svibnja; 19 (2): 371-84, xi-xii. Pregled.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Učinkovitost atropina u liječenju hemodinamski nestabilne bradikardije i atrioventrikularnog bloka: preventivne i hitne službe. Oživljavanje . 1999. Jun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Randomizirano kontrolirano ispitivanje izvedivosti prehospitalni ritam prema konvencionalnom liječenju: 'PrePACE'. Oživljavanje . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 22. listopada.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospitalni transkutani kardijalni pacing za simptomatsku bradikardiju ili bradyasystolic srčani zastoj: sustavni pregled. Oživljavanje . 2006 Aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006 30. lipnja. Pregled.
> Swart G, Brady WJ Jr, DJ DeBehnke, MA OJ, Aufderheide TP. Akutni infarkt miokarda kompliciran hemodinamski nestabilnom bradijarhitmijom: prehospitalno i ED tretman s atropinom. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.