Sljedeći uvjeti za upravljanje dobrotvornom skrutom za lijekove, Medicare i Medicaid reimbursement navedeni su abecednim redom, a obuhvaćaju samo nekoliko uvjeta. Imajte na umu da se popis također odnosi na sveobuhvatni pojmovnik osiguranja jer je moguće.
Prosječna cijena proizvođača (AMP)
AMP je osnova za plaćanje lijekova na recept kod ljekarni pod Medicaidom.
Centri za Medicare i Medicaid Services definiraju ovo kao ono što trgovci na veliko plaćaju drugmate, a to nije točno pravi prosjek plaćanja lijekova. Agencija primjenjuje faktore pondera prema sirovim vrijednostima dolara koji su izvijestili svako savezno fiskalno tromjesečje na temelju kategorije i načina administracije, a zatim utiskuje ponderirane vrijednosti u formulu za izračun gornje granice federalne (vidi dolje). FUL je stvarni broj za Medicaid plaćanja.
Prosječna cijena prodaje (ASP)
CMS koristi ASP kao glavni broj za izračunavanje naknada za lijekove koji se naplaćuju pod Dijelom Medicare B. Svaki četvrtina, svaki proizvođač lijekova koji je licencirala američka agencija za hranu i lijekove, mora prijaviti CMS-u prosječnu cijenu koju naplaćuje za svaki proizvod koji prodaje za veleprodaju, bolnice i ljekarne , ASP se razlikuje od AMP-a prvenstveno nešto većim. Ta razlika proizlazi iz činjenica da ASP nisu prilagođeni za vrstu proizvoda ili kupca.
Prosječna veleprodajna cijena (AWP)
PBM i zdravstveno osiguravajuće društvo pretežno se oslanjaju na AWP kako bi izračunali stope naknada za lijekove. To je praktički identično AMP jer proizvođači lijekova koriste iste kriterije za izvještavanje o vrijednostima. Prosjek onoga što veleprodaja plaća za proizvode često se razlikuje od AMP-a, iako, kao što je objašnjeno u nastavku.
Thompson Reuters sastavlja i objavljuje AWP-ove godišnje u Crvenoj knjizi .
Naknade za izdavanje
Naknade za izdavanje se dodaju u stope naknada za proizvod kako bi pokrili troškove poslovanja ljekarne i pružanje njege pacijenata i savjetovanja. Nacionalna udruga ljekarničkih lijekova navodi te troškove kao što su plaće osoblja, hipoteke ili najamnine, proizvode za lijekove za pakiranje, pružanje tiskanih informacija pacijentima i sastanak s pacijentima. Naknade za izdavanje, koje se razlikuju po vrsti proizvoda i koje se pregovaraju s privatnim osiguravateljima ili koje postavljaju državni zdravstveni programi, također bi trebale omogućiti malu zaradu za ljekarnu. To nije uvijek slučaj i postaje sve neistinitije pod Medicaidom jer države traže uštede u programu koji često predstavljaju najveću proračunsku stavku.
Federalna gornja granica (FUL)
CMS izračunava FUL za većinu lijekova koji se isporučuju korisnicima Medicaid množenjem AMP-a proizvoda za 175%. Odredbe Zakona o zaštiti pacijenata i pristupačne skrbi, ili Obamacare, ograničene su stope povrata FUL-a lijekovima na recept za marku i generičkim lijekovima na recept koji su dostupni kod više od jednog proizvođača. Značajno, države ne moraju platiti FUL naknade u svim slučajevima.
Formula koja se zove maksimalna dopuštena cijena ili MAC, može se primijeniti za generičke lijekove na recept.