Praksa zabranjena Zakonom o prihvatljivoj skrbi o klauzuli o odricanju od odgovornosti
U pravnom svijetu, otkaz znači da ugovor između dvije stranke nije uspostavljen, uzimajući dvije strane ugovora natrag gdje su bile prije nego što su sklopili ugovor ili transakciju.
Otkaz je izraz koji se koristi kada društvo za osiguranje retroaktivno otkazuje zdravstveno osiguranje. Oni to mogu učiniti samo legalno pod Zakonom o prihvatljivoj skrbi ako je pacijent počinio prijevaru ili ako je pacijent namjerno lagao o materijalnoj činjenici na način zabranjen u smislu plana zdravstvenog osiguranja.
U drugim slučajevima, osiguravajuće društvo je nezakonito učiniti otkaz.
U raskidu, pokrivenost se uklanja od početka pravila, ostavljajući pacijenta odgovornim za svoje nastale troškove. Općenito, vraća se iznos njihove premije.
Odluka o prestanku pružanja pokrića ACA-e
Rezerve su zabranjene (osim prijevare i namjernog pogrešnog prikaza činjenica) prema Zakonu o prihvatljivoj zaštiti od strane savezne uredbe 45 CFR 147.128: Pravila o rescesima. Stupio je na snagu za planne godine koji počinju 23. rujna ili poslije 23. rujna.
U praksi, zahtjev za pružanjem pokrića usprkos postojećim uvjetima pod Zakonom o prihvatljivoj skrbi eliminirao je većinu poticaja osiguravajućih društava da izvrše resocije za pacijente s visokim troškovima. Dok prije nego što njihovi uvjeti pružanja usluge mogu zahtijevati otkrivanje postojećeg stanja prije nego što budu pokriveni, a oni su imali mogućnost odbiti pokrivenost ili naplatiti mnogo veću naknadu, to više ne mogu učiniti.
Prije toga pacijenti su imali poticaj da laže, a ne otkrivaju medicinske uvjete, a osiguravajuća društva imala su poticaj da pažljivo pogledaju neobjavljivanje i da ih nazivaju lažnim.
Društva za osiguranje i dalje mogu poduzeti rezcese za druge namjerne pogrešne prikaze, poput neuspjeha otkrivanja razvoda, a bivši supružnik i dalje dobiva beneficije prema planu.
Osiguravatelj mora dokazati namjeru zavarati.
Zlouporaba odmaka prije ACA-e
Riznice se često raspravljalo u razvoju reforme zdravstvene zaštite, pri čemu su mnoge prakse dolazile do izražaja. Zdravstvena osiguravajuća društva, u nastojanju da sadrže troškove, odlucit će odbiti pokrivenost za osiguranog pacijenta čija skrb je skuplja nego što žele platiti.
Nakon što se pacijent razbolio, osiguravatelj bi pažljivo pregledao njegovu ili njezinu prvotnu prijavu za pokriće, pronađe (ono što smatrati) nepodudarnost, a zatim tvrdi da je osigurani bolesnik lagao na svojoj prijavi. Time je osiguratelju dano pravo na odbijanje tužbe. Neke osiguravajuće tvrtke razvile su softver pokreću automatske provjere prijevara za pacijente koji su primili dijagnozu za stanje koje bi postalo visoka cijena.
Problemi razvijeni za pacijente koji nisu namjerno lagali u svojim aplikacijama, a za koje je osiguravatelj pronašao nedosljednosti koje nisu bile povezane. Na primjer, u jednom slučaju u Teksasu, pokrivenost žena je pala nakon što je razvila rak dojke . Osiguravatelj je ukinuo njezinu pokrivenost tvrdeći da nije otkrila posjet dermatologa za akne, koja je očito bila nepovezana.
Daljnji problemi razvijeni su za pacijente koji su platili premiju na određeno vrijeme, ali su tada imali pokrivenost nakon boli.
Osiguravatelj se nije trudio pregledavati politiku tek nakon što je korisnik uplatio u sustav. Prikupili su novac, ali tada ne bi pružili svoje obećane usluge. Ovaj "pad kada se razbolite" praksa sada podliježe klauzuli o neizvršavanju Zakona o prihvatljivoj zaštiti.
Vrijeme će pokazati hoće li se takve zlouporabe nastaviti i je li potreban daljnji zakon kako bi se okončala praksa.