Je li buprenorfin budućnost kroničnog liječenja boli?
U nominalnoj vrijednosti opioidna kriza i kronična bol izravno se protive. Iako CDC ističe da "dokazi o dugoročnoj opioidnoj terapiji za kroničnu bol izvan njege na kraju života i dalje su ograničeni, s nedovoljnim dokazima za određivanje dugoročne koristi u odnosu na opioidnu terapiju", ostaje činjenica da su opioidi glavna intervencija za liječenje kronične boli.
Iako davatelji usluga primarne skrbi mogu propisati opioide za kroničnu bol, oni to nerado rade zbog straha od predoziranja ili ovisnosti o bolesniku. Većina liječnika primarne zdravstvene skrbi nalazi mogućnost da pacijenti opioidima dugo vremena previše stresu i brzo uputiti pacijente na stručnjake za bol.
Unatoč nesklonosti prema njemu, kronična bol postaje sve češća. U 2010, 31 posto Amerikanaca iskusni kronične boli, što je definirano kao bol traje više od tri do šest mjeseci. Budući da je velika većina ljudi s kroničnom boli prisutna liječnicima primarne zdravstvene zaštite, to bi bio proboj ako bismo imali neku sigurnu i učinkovitu alternativu opioidima - neki lijekovi koji bi se ti liječnici osjećali ugodno pripremanjem. Lijek koji se zove buprenorfin može jednog dana pomoći da se uklopi u ovaj račun.
Što je buprenorfm?
Buprenorfm pripada klasi lijekova koji se nazivaju opioidni parcijalni agonisti-antagonisti.
Uz drugi lijek koji kombinira buprenorfm i nalokson (Suboxone), buprenorfin se koristi kao opioidna supstitucijska terapija za liječenje opioidne ovisnosti (ovisnost o heroinu ili narkotici na recept). Ovi lijekovi djeluju sprečavanjem simptoma povlačenja kad osoba koja ovisi o opioidima prestane uzimati opioide.
Buprenorfin je polusintetički opioidni derivat opijum alkaloid thebaine, koji se nalazi u opijumskom makivu ( Papaver somniferum ). To je desetljećima trebalo za istraživače da sintetiziraju lijek, a bilo je mnogo neuspjelih pokušaja prije nego što je engleska farmaceutska tvrtka konačno uspjela 1966. Do 1978. godine uvedena je intravenozna formulacija buprenorfina, nakon koje slijedi sublingvalna (primijenjena pod jezikom) iteracija u 1982. Godine 1985. buprenorfm je uveden u SAD kao opioidni analgetik.
Kako radi
Buprenorfin ima vrlo specifične mehanizme djelovanja koji ga čine zavidnim ne samo za liječenje opioidne ovisnosti, već i kronične boli.
Prvo, buprenorfin ima visok afinitet vezanja za μ-opioidni receptor, koji je odgovoran za ublažavanje boli. Štoviše, buprenorfm ima sporu stopu disocijacije od μ-opioidnog receptora, što znači da se ostaje duže vezan za receptor, te ima produženi učinak.
Drugo, iako buprenorfm djeluje vrlo malo kao μ-opioidni receptor, on djeluje samo kao djelomični agonist μ-opioidnog receptora, što znači da dok buprenorfin sprječava opioidno povlačenje, njegove su aktivnosti manje učinkovite od opioida.
Treće, buprenorfin je punni antagonist κ-opioidnog receptora.
Aktivacija κ-opioidnog receptora rezultira euforijskim i psihotičnim učincima opioida. Drugim riječima, buprenorfin vas neće učiniti "visokim".
uprava
Kao što je ranije spomenuto, nalokson se često kombinira s buprenorfinom u obliku Suboxona. Nalokson je antagonist opioidnog receptora kratkog djelovanja. Kada se kombiniraju u niskim dozama buprenorfma, nalokson može neutralizirati opasne opioidne nuspojave - uključujući respiratornu depresiju, sedaciju i hipotenziju - bez smanjenja analgezije ili olakšavanja boli. Nadalje, dodavanje naloksona u buprenorfin služi kao sredstvo odvraćanja od zlouporabe supstancija.
Prema NIH:
Buprenorfin dolazi kao sublingvalna tableta. Kombinacija buprenorfina i naloksona dolazi kao sublingvalna tableta (Zubsolv) i kao sublingvalni film (Suboxone) koji se podvrgava pod jezikom i kao bukalni [obraz] film (Bunavail) da se primjenjuje između gume i obraza.
Buprenorfm također dolazi u transdermalni flaster, intravenoznu formulaciju i, u novije vrijeme, sublingvalni sprej. U prosincu 2017. godine, objavljeno je da FDA pregledava novi suptilni sprej za liječenje akutne boli.
Nuspojave
Iako gotovo jednako opasno kao i opioidi, i buprenorfm i Suboxone mogu imati negativne nuspojave, uključujući sljedeće:
- Bol u leđima
- Zamagljen vid
- Zatvor
- Teškoća kod spavanja
- Utrnulost usta
- Glavobolja
- Bol u želucu
- Bol u jeziku
Ozbiljnije nuspojave, kao što su poteškoće s disanjem ili oticanje usta ili jezika, zahtijevaju hitnu liječničku pomoć. Važno je da miješanje buprenorfina s drugim lijekovima poput benzodiazepina može biti smrtonosno.
Buprenorfin za kroničnu bol
U sustavnom pregledu objavljenom u prosincu 2017., Aiyer i koautori ispitivali su učinkovitost buprenorfina za liječenje kronične boli. Istraživači su analizirali 25 randomiziranih kontroliranih pokusa koji uključuju pet formulacija buprenorfina:
- Intravenska buprenorfina
- Sublingvalno buprenorfm
- Sublingvalno buprenorfm / nalokson (Suboxon)
- Buccal buprenorfin
- Transdermalni buprenorfm
Sveukupno, istraživači su otkrili da 14 od 25 studija sugerira da je buprenorfin u bilo kojoj formulaciji učinkovit za liječenje kronične boli. Točnije, 10 od 15 studija pokazalo je da je transdermalni buprenorfin učinkovit, a dvije od tri studije pokazuju da je bukalni buprenorfin učinkovit. Samo jedna od šest studija pokazala je da je bilo sublingvalno ili intravenozno buprenorfm djelotvorno za liječenje kronične boli. Važno je da u bilo kojoj studiji nije bilo nikakvih ozbiljnih štetnih učinaka, što ukazuje da je buprenorfin siguran.
U 2014. godini Cote i koautori objavili su sustavni pregled ispitivanja učinkovitosti sublingvalnog buprenorfina za liječenje kronične boli. Iako je većina studija koje su analizirane bile opservacijske i niske kvalitete, istraživači su otkrili da je sublingvalna buprenorfma bila učinkovita u liječenju kronične boli. Značajno, Cote i koautori sastavili su sljedeći popis mogućih prednosti buprenorfina:
- Povećana učinkovitost neuropatske boli zbog jedinstvenog farmakološkog profila.
- Jednostavna uporaba u starijih osoba i smanjenje bubrega zbog minimalnog utjecaja na poluvijek i metabolite.
- Manje imunosupresije u usporedbi s morfinom i fentanilom na temelju vrlo ograničenih dokaza iz preklinickog i kliničkog rada.
- Stropni efekt za respiratornu depresiju kada se koristi bez drugih depresivnih sredstava središnjeg živčanog sustava, možda zbog toga što intrinzična aktivnost koja proizvodi analgeziju može biti manja od one respiratorne depresije.
- Manje učinak na hipogonadizam, kao što je pokazano u terapiji održavanja.
- Manje razvijanje tolerancije, eventualno kroz antagonizam kappa receptora ili agonizam sličan opioidnim receptorima (ORL-1).
- Antihiperalgezijski učinak, možda zbog antagonizma kappa receptora ili agonizma ORL-1.
- Antidepresivni učinak kod bolesnika koji ne reagiraju na konvencionalnu terapiju.
Zanimljivo je da je hipoteza da zbog svojstava vezanja buprenorfin može pomoći osobama koje doživljavaju opioidno induciranu hiperalgeziju.
U članku pod naslovom "Opsežan pregled opioidno inducirane hiperalgezije", Lee i koautori opioidno inducirali hyperlagesia kao slijedeće:
Opioidno inducirana hiperalgezija (OIH) je definirana kao stanje nociceptivne senzibilizacije uzrokovane izlaganjem opioidima. Stanje se odlikuje paradoksalnim odgovorom kod kojeg pacijent koji prima opioide za liječenje boli može postati osjetljiviji na određene bolne podražaje. Vrsta boli koja se doživljava može biti ista kao i bol koja se nalazi ispod nje ili može biti drugačija od izvornog bola. OIH čini se da je jasan, definiran i karakterističan fenomen koji bi mogao objasniti gubitak opioidne učinkovitosti kod nekih bolesnika.
Napominjemo, nociceptivna bol je oštra bol koja proizlazi iz oštećenja dijela tijela. Pretpostavlja se da buprenorfm ima antinociceptivna svojstva.
U članku objavljenom u Anesthesiologiji , Chen i suradnici pišu sljedeće:
Pokazano je da buprenorfm preokreće hiperalgeziju induciranu opioidima kroz 'buprenorfin-induciran antinociception'. Štoviše, buprenorfm je antagonist κ-receptora i može se natjecati s djelovanjem spinalnog dinorfina, endogenog agonista κ-receptora. Budući da je dinorphina kralježnice povećana nakon opioidne ekspozicije i doprinosi OIH, ovaj kompetitivni učinak buprenorfina na mjesto vezanja κ-receptora može smanjiti učinak spinalnog dinorphina što rezultira smanjenom količinom OIH.
Propisivanje buprenorfina
U ograničenoj mjeri, u Sjedinjenim Državama, buprenorfin se već koristi za liječenje kronične boli. Suboxone je propisana off-label za liječenje kronične boli. Nadalje, transdermalni buprenorfinski flaster dostupan je za liječenje teške kronične boli u Sjedinjenim Državama.
Međutim, nema konsenzusnog mišljenja o učinkovitosti korištenja buprenorfina u tu svrhu. Trenutno, nekoliko studija koje istražuju učinak buprenorfina na kroničnu bol su previše različite u njihovim pristupima, te su stoga previše teško usporediti jedna s drugom.
Prije nego što recept buprenorfina za liječenje kronične boli postane praksom utemeljene na dokazima, trebalo bi riješiti razna pitanja. Na primjer, postojeće studije koriste razne mjerne jedinice za ocjenjivanje boli pri procjeni učinkovitosti, čime se osigurava nekonzistentna analiza. Ocjena boli u ispitivanjima buprenorfina trebala bi biti standardizirana. Nadalje, strategije doziranja i način primjene treba ispitati za različite prezentacije kronične boli.
Ako bi recept buprenorfina za kroničnu bol postao dokazivan, liječnici primarne zdravstvene skrbi zacijelo bi bili podvrgnuti ovoj praksi. Godine 2000., američki Zakon o liječenju ovisnosti o drogama učinio je pravnim za liječnike primarne zdravstvene zaštite pružanje opioidne supstitucijske terapije uporabom lijekova Schedule III, IV i V. Godine 2002., FDA odobrila je izvanbolničko liječenje buprenorfinom, karakterizirajući ga kao lijek za raspored III.
Sve što liječnik primarne zdravstvene zaštite treba učiniti kako bi mogao propisati buprenorfm u okruženju izvan pacijenta jest dovršiti osam sati treninga. Ipak, nekoliko pružatelja osnovne skrbi postalo je sposobno propisati buprenorfm.
Premda bi mnogi liječnici primarne zdravstvene skrbi vjerojatno trebali podnijeti prijedlog, ne bi bilo toliko veliko da bi pomislili da liječnici primarne zdravstvene zaštite jednog dana mogu liječiti kroničnu bol u ambulantama pomoću buprenorfina. Osim liječnika primarne njege koji imaju sposobnost propisivanja buprenorfina, CDC također ima smjernice za liječnike primarne zdravstvene skrbi za liječenje kronične boli s opioidima.
U osnovi, smjernice CDC-a preporučuju liječnicima primarne zdravstvene zaštite da opojne lijekove za kroničnu bol opisuju samo kada neopioidni tretmani nisu dovoljni i propisuju opioide po najnižoj mogućoj dozi. U tom kontekstu, buprenorfin se u biti može smatrati opioidnom alternatinom.
> Izvori:
> Aiyer R, et al. Liječenje kronične boli s različitim formulacijama buprenorfina: sustavni pregled kliničkih ispitivanja. Anestezija i analgezija. 2017. [epub ispred ispisa]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfin-Naloxone terapija u boli za upravljanje. Anesteziologija. 2014; 120 (5): 1262-1274.
> Cote J, Montgomery L. Sublingvalni buprenorfm kao analgetik u kroničnoj boli: Sustavni pregled. Bol lijekova. 2014. 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC smjernica za propisivanje opioida za kroničnu bol - United States, 2016. MMWR. 2016, 65 (1): 1-49.
Lee M, et al. Opsežan pregled opioidne indukcije hiperalgezije. Liječnik boli. 2011; 14 (2): 145-61.