Nije odabir dijalize važeća opcija, ali koje su posljedice
Pacijenti s naprednom bolestima bubrega koji se približavaju 5. stupnju imaju dva izbora kada je riječ o upravljanju njihovom bolešću ili početkom neke vrste dijalize (najčešće u središnjoj hemodijalizi u SAD-u ili kućnoj dijalizi koja bi mogla biti hemodijaliza ili peritonealna dijaliza ), ili dobivanje transplantacije bubrega. Ali što ako pacijent ne može imati, ili ne želi bilo koju od ovih opcija iz bilo kojeg razloga.
Što se događa kada pacijent s kvarom bubrega ne prima dijalizu ili transplantaciju? Koliko dugo mogu očekivati da žive? Ovaj će članak pokušati odgovoriti na neka od ovih pitanja.
NE DIJELJENJE DIALIZE JE ZAJEDNO VALIDNI IZBOR, ALI SAMO ZA PRAVO PACIJENT
Odlučivanje tko je taj "pravi pacijent" je odluka koja je najbolje prepustiti raspravi između pacijenta i njihovog nefrologa . Tradicionalno, kada pacijenti nisu smatrani kandidatima za dijalizu, nefrolozi bi rekli, " odložit ćemo dijalizu na G-u X". Međutim, izricanje "uskratiti" ima negativne konotacije (mislim "odbijamo podršku za život, itd itd"). Tipičnom pacijentu i njihovoj obitelji daje dojam da liječnik neće ponuditi ništa, a mi u osnovi čekamo dok pacijent ne umre. Međutim, to ne može biti dalje od istine jer se mnoge komplikacije bubrežne bolesti mogu i trebaju upravljati lijekovima.
Drugim riječima, nefrolozi još uvijek mogu ponuditi mnogo; ljepušan velik dio sve što nema veze pacijenta s aparatom za dijalizu. Stoga, kako bi bolje komunicirali što je još uvijek sposobno za pacijenta, prikladan je termin za ne-dijalističko upravljanje zatajenjem bubrega koji se sada koristi je maksimalno konzervativno upravljanje (MCM) .
Ovo je detaljno opisano ovdje.
TKO JE IDEALNI BOLESNIK ZA KONZERVATIVNO UPRAVLJANJE POGREŠKOM KIRURŠKOM I ZAŠTO NIJE ZA SVAKU
Niti svaki pacijent ne bi nužno bio dobar kandidat za MCM, a druge opcije mogu biti prikladnije. Konzervativno upravljanje dobro se uklapa u različite postavke. To može uključivati napredno doba i krhkost, tešku demenciju, prisutnost drugih ozbiljnih bolesti kao što su zatajenje srca ili metastatski rak itd. U takvim slučajevima, teško je uvijek predvidjeti hoće li dijaliza dodati bilo što kvalitetu / količinu života. I često, pacijenti jednostavno gledaju na "veliku sliku", pogotovo ako je očekivano trajanje života ograničeno.
Međutim, MCM nije za svakoga. Pacijenti trebaju biti obrazovani da postoji samo toliko mnogo komplikacija zatajenja bubrega koje se mogu liječiti pilulama, a neki simptomi / znakovi samo će odgovoriti na dijalizu. To je zato što se tzv. Uremski toksini koji se akumuliraju u zatajenju bubrega i razlog za većinu komplikacija neće se ukloniti konzervativnim upravljanjem (iako čak i dijaliza ne mora nužno ukloniti sve od njih). Pacijent i liječnik možda trebaju sjediti zajedno kako bi prešli očekivanja i prikazali plan skrbi.
A kada se govori o očekivanjima, često će se pojaviti dva pitanja od pacijenata koji odbijaju dijalizu:
- Kako bih se osjećao ako odbijem dijalizu?
- Hoće li mi se životni vijek skratiti ako odbijem dijalizu?
S obzirom na malu količinu podataka, to nisu jednostavna pitanja za odgovor. Ali imamo više podataka o očekivanom životu u bolesnika koji se odluče za dijalizu. Prema izvješću Sustava renalnih podataka Sjedinjenih Država, očekivani opstanak pacijenata na dijalizi može varirati od 8 godina (za pacijente u dobi od 40 do 44 godine) do 4,5 godine (bolesnici od 60 do 64 godine). To je međutim prosjek, s velikim oscilacijama koje su vidljive ovisno o dobi pacijenta, nutritivnom statusu i prisutnosti drugih postojećih bolesti kao što su ishemična srčana bolest, rak itd.
Također bih želio usmjeriti vašu pozornost na graf koji uspoređuje očekivanje normalnog 55-godišnjeg muškarca na sličan pacijent na dijalizi, ili onaj koji je primio transplantaciju bubrega.
PREGLED I ŽIVOT SPAN I I BEZ DIALIZE
Pogledajmo neke studije koje su pokušale usporediti opstanak između ove dvije kategorije. Studija o bolesnicima s bolešću bubrega u fazi 5 koja je imala najmanje 80 godina zabilježila je srednji životni vijek koji je bio 20 mjeseci duži (29 mjeseci u usporedbi s 9 mjeseci) u bolesnika koji su odabrali dijalizu. Druga studija koja je uspoređivala preživljavanje između pacijenata koji su se odlučili za dijalizu s onima koji su odabrali konzervativno upravljanje, također je izvijestila o boljem preživljavanju kod pacijenata koji su odabrali dijalizu. Svi bolesnici imali su najmanje 75 godina. Stopa preživljavanja u trajanju od jedne godine bila je 84% u skupini koja je odabrala dijalizu i 68% u skupini koja je odabrala nek dialitičko upravljanje. Može se zaključiti iz tih podataka da pacijenti koji ne odgovaraju za dijalizu obično žive dulje.
Međutim, gornja bi bila jednostavna pretpostavka. Pacijenti s naprednom bolesti bubrega često imaju više drugih ozbiljnih bolesti kao što su zatajenje srca, dijabetes, rak, itd; što mi liječnici nazivamo "suučesništvom" . Dakle, ako pogledamo gore navedene podatke, shvatili smo da se očekivana životna dob u bolesnika koji su imali druge ozbiljne postojeće bolesti kao što su ishemična srčana bolest, nije se razlikovala; jesu li odabrali dijalizu ili ne ! Drugim riječima, kod pacijenta koji ima teške ko-morbidnosti, preživljavanje bi se moglo više odrediti ovim uvjetima, nego li je li pacijent dijaliziran ili ne. Uzmi kućnu poruku je da dijaliza povećava vaš životni vijek sve dok nemate više drugih ozbiljnih bolesti navedenih gore. Također ću usmjeriti vašu pozornost na sliku 2 iz ovog članka koji pojačava ono što smo upravo raspravljali.
Konačno, dopustite mi spomenuti važnu statistiku (pojedinosti ovdje, ovdje i ovdje). Prosječni životni vijek nakon što je pacijent već na dijalizi odveden na dijalizu je 6 do 8 dana, ali ekstremni raspon može varirati između 2 dana i 100 dana.
FUNKCIONALNI STATUS I KVALITETA ŽIVOTA BEZ DIALIZE
Za bolesnike koji odluče ne odabrati dijalizu nakon rasprave sa svojim nefrolozima, očito pitanje koje se javlja jest "kako bih se osjećala"? Većina pacijenata zapravo je više zabrinuta zbog toga što je moguće smanjenje očekivanog životnog vijeka.
Godine 1949. dr. David Karnofsky opisao je ljestvicu (100 je normalna zdrava osoba, a 0 implicira smrt) koja bi se mogla koristiti za objektivno mjerenje funkcionalnog statusa pacijenata oboljelih od raka. Ljestvica je sada primijenjena za mjerenje brzine funkcionalnog pada bolesnika s neuspjehom bubrega koji se konzervativno upravlja bez dijalize. Članak ovdje (vidi sliku 1) opisuje ono što bi takvi pacijenti bili u funkcionalnoj / kvalitativnoj životnoj perspektivi u posljednjoj godini života. Ono što je zanimljivo napomenuti je da bi takvi pacijenti vjerojatno trebali samo povremeno pružiti pomoć do posljednjeg mjeseca svog života, nakon čega će vidjeti strmo opadanje funkcionalnog statusa, što će postupno zahtijevati posebnu njegu / hospitalizaciju. Ljestvica i članak daju nam još više uvida u ono što možemo očekivati kada pacijenti s nedostatkom bubrega gledaju u budućnost i odlučuju se odlučiti za život bez dijalize. Ovdje bih želio naglasiti da se ti zaključci temelje na pretpostavci da pacijenti dobro konzerviraju, na neagresivan način. To je ono što sada nazivamo Maximal Conservative Management (MCM) i ovdje su njegovi detalji.