Ured glavnog inspektora (OIG) je osmislio i izdavao posebne upozorenja na prijevaru zajednici zdravstvenih usluga. Ova upozorenja namjeravala su publicirati nacionalne trendove prijevare širom javnosti. To je također način pružanja uvida i svijesti o lažnim praksama unutar industrije i rješavanju kršenja specifičnih za Medicare i Medicaid Anti-Kickback zakon.
Medicare i Medicaid Anti-Kickback Zakon
Anti-Kickback zakon propisuje odredbe da identificira i kažnjava svaku krivnju za donošenje određenih odluka o zdravstvenoj zaštiti u zamjenu za novac. Odredbe su široke, ali spadaju u dvije kategorije:
- Svaka novčana transakcija koja utječe na upućivanje pojedinca za bilo koju uslugu koja se plaća prema Medicare ili Medicaid programu
- Svaka novčana transakcija koja dovodi do kupnje bilo koje stavke plative prema Medicare ili Medicaid programu
Kazne za kršenje statusa protiv štete mogu biti stroge. Povreda statusa protiv povrede je federalni zločin koji može prouzročiti novčane kazne do 25.000 dolara po prekršaju i / ili zatvorsku kaznu do pet godina. Uz kazne i zatvorske kazne, pružatelji usluga također se mogu isključiti iz sudjelovanja u Federalnom zdravstvenom programu. Nakon što je pružatelj usluga isključen iz sudjelovanja u Federal Healthcare Programu, pružatelj više nije u mogućnosti primati uplate za obavljene usluge ili predmete namijenjene pacijentima.
To uključuje izvršene usluge ili stavke namještene u smjeru ili receptu isključenog pružatelja usluga.
Posebna upozorenja o prijevari
OIG je nazvao pet područja koja bi mogla ukazivati na povredu zakona o protupravitanju. Nisu ni na koji način namijenjeni ni u kakvoj drugoj svrsi od otkrivanja potencijalno prijevarnih aktivnosti.
- Sporazumi o zajedničkim ulaganjima : Svaki zajednički pothvat koji je strukturiran tako da dobije tok preporuka od liječničkih investitora u kojima se neizravno nadoknađuje može biti upitno. Svaki liječnik koji financijski koristi od preporuka može naručiti ili izvršiti nepotrebne usluge koje su skupe za programe Medicare i Medicaid.
- Odricanje od odgovornosti ili nedostupnosti: Uobičajeno odricanje od doplataka ili odbitaka za pacijente Medicare bez utvrđivanja financijskih poteškoća rezultira prekomjernom upotrebom usluga koje plaća Medicare. Davatelj usluga može potaknuti pacijente na stavke ili usluge koje su medicinski nepotrebne. Pacijenti su spremni udovoljiti samo zato što su artikli i usluge besplatni.
- Bolničke poticaji liječnicima: U brzo rastućoj industriji liječnici mogu biti teški za novačenje i zadržavanje. Bolnice koje privlače privlačenje liječnika s posebnim poticajima podrazumijevaju da se liječnik poziva na sve pacijente. Ova bi se odluka temeljila na financijskom utjecaju, a ne na kvaliteti skrbi.
- Marketing lijekova na recept: Liječnici ili ljekarnici koji prihvaćaju poklone ili plaćanja u zamjenu za propisivanje njihovih pacijenata s određenim lijekovima na recept uzimaju rizike s njihovom skrbi. Plaćanja dani pacijentima za promjenu recepta od jednog do drugog proizvoda također su pokazatelj rizičnog ponašanja.
- Kliničke laboratorijske službe: U nekim slučajevima, vanjski laboratorij može ponuditi liječnicima, bolnicama ili drugim pružateljima posebnih usluga izvan njihovog opsega rutinskog ili ugovornog očekivanja. Može se promatrati kao prednost u zamjenu za upućivanje u laboratorij.
Podaci o izvješćivanju
Da bi se smanjila prijevara, OIG traži da se obratite Odjelu za zdravstvo i ljudske usluge ili Ured glavnog inspektora s informacijama koje imate o bilo kome tko se bavi potencijalno nezakonitim postupcima zdravstvene zaštite.
izvori:
Smeđe, lipanj Gibbs. Obavijest glavnog inspektora. Ured glavnog inspektora. Američki odjel za zdravstvo i ljudske usluge. Datum 2. prosinca 1994, www.oig.hhs.gov.