Razlike između sudjelujućih i onih koji ne sudjeluju u pružanju medicinskih usluga
Saznajte više o razlikama između sudionika (par) i onih koji ne sudjeluju (nepar). Davatelj usluga zdravstvene skrbi može odlučiti sklopiti ugovore s osiguravajućim društvima i drugim obveznicima ili ne, ali postoje prednosti i nedostaci za svoje poslovanje i njihove pacijente.
Sudionici (par) pružatelji usluga
"Par ili pružatelji usluga koji sudjeluju su liječnici ili drugi pružatelji zdravstvene skrbi koji imaju ugovor s određenim obveznikom osiguranja. Ovi sporazumi opisuju uvjete sudjelovanja i za platitelja i pružatelja usluga.
Postoji nekoliko implikacija za pružatelje usluga koji sudjeluju u ugovoru ili ugovoru s obveznicima osiguranja. Najvažnije, pružatelji usluga moraju se pridržavati nekih pravila i propisa koje postavlja platitelj:
Usluge skrbi o pacijentu
Odjel usluge skrbi o pacijentima ugovora između pružatelja usluga i platitelja uključuje podatke o medicinskoj potrebi i upravljanju korištenjem. Svaki isplatitelj može imati vlastitu definiciju medicinske nužde na temelju standardne definicije: "Posebno se odnosi na usluge, tretmane, predmete ili srodne aktivnosti koje su nužne i prikladne na temelju medicinskih dokaza i standarda medicinske skrbi za dijagnosticiranje i / ili liječenje bolesti ili ozljede, tretmani, usluge ili aktivnosti koje će poboljšati zdravlje pacijenta ili da će odsutnost istih oštetiti pacijenta. "
Zahtjevi za upravljanje korištenjem upućuju na smjernice za dobivanje pred-certifikacije, predautorizacije ili drugog zahtjeva određenog u svrhu osiguranja kvalitete pacijenata i kontrole troškova.
Odgovornost pacijenata
Svi obveznici zahtijevaju da pacijent bude odgovoran za neki dio njihovih medicinskih računa. Ova odgovornost pacijenata zastupa iznos odbitne, police i suvlasništva. Ugovor između platitelja i davatelja sudionika također ukazuje na to da je davatelj usluga dužan svaki pokušaj prikupljanja odgovornosti pacijenta.
Zahtjevi za naplatu
Zahtjevi za naplatu mogu se razlikovati ovisno o pružatelju usluga i uvjetima navedenim u ugovoru o pružanju usluga koji sudjeluje. Ovi zahtjevi navode pojedinosti o kodnim informacijama, obradi zahtjeva, obrazac zahtjeva za podnošenje zahtjeva, pravovremenom podnošenju, medicinskim dokumentima i dokumentaciji, smjernicama za žalbe i naknadi.
Odlučivanje hoće li biti davatelj usluga sudjelovanja ovisit će o platitelju i koliko je korisno u postizanju ciljeva organizacije.
Pružatelji usluga koji ne sudjeluju u programu (neparlamentarni)
Ne-par ili ne-sudionici pružatelji usluga su liječnici ili drugi zdravstveni djelatnici koji nisu pristali sklopiti ugovor s određenim obveznikom osiguranja, za razliku od pružatelja usluga sudjelovanja. Oni se također mogu nazvati izvan davateljima usluga mreže .
Glavna razlika između pružatelja usluga sudionika i onih koji nisu sudionici je neizvjesnost. Pružatelji usluga koji odluče ne sudjelovati ne jamče da će isplatiti plaćanje od obveznika osiguranja.
Nakon što pacijent potpiše dodjelu prednosti
Dodjela oblika pogodnosti je obrazac koji ovlašćuje zdravstveno osiguranje pacijenta da isplate izravno liječniku, medicinskoj praksi ili bolnici za primljenu terapiju.
Iako dodjeljivanje pogodnosti nije jamstvo da će platitelj naknaditi pružatelja usluga koji ne djeluje, pružatelj može ispunjavati uvjete za isplatu za ukupne troškove. Nositelji koji nisu sudionici nisu obvezni prilagoditi niti popustiti bilo koji dio ukupnih troškova jer nisu ugovoreni.
Možda postoje neke iznimke za pružatelje usluga koji ne odgovaraju za par koji odabiru prihvaćanje zadataka za pacijente Medicare. Medicare zahtijeva da pružatelji ne-par koji prihvaćaju zadatak prihvatiti nepodijeljen dopušteni kao plaćanje u cijelosti.
Još jedan nedostatak što je pružatelj ne-par usluga je da se bolesnika potiče od svojih osiguravajućih društava da koriste isključivo pružatelje usluga. To bi moglo biti ograničeno na pružatelja zbog potencijalnog broja pacijenata koje mogu izgubiti pružateljima usluga.