Kako se dobiva autorizacija i odgovori na česta pitanja
Ovlaštenje je odobrenje medicinskih usluga od strane osiguravajućeg društva, obično prije pružanja usluga.
Koraci za dobivanje ovlaštenja
- Čim je pacijent zakazan za postupak, treba započeti postupak provjere osiguranja .
- Ako osiguravajuće društvo zahtijeva odobrenje za postupak, odmah se obratite liječniku kako biste saznali je li dobivena ovlaštenja.
- Ako je liječnik dobio odobrenje, dobit će autorizacijski broj od njih. Ako ih nemate, obratite se odgovarajućem odjelu kod osiguravajućeg društva da biste dobili broj ovlaštenja. Također je dobra ideja da provjerite jesu li informacije koje odgovaraju vašoj evidenciji.
- Ako liječnik ne dobije ovlaštenje, pristojno ih obavijestite da ga moraju dobiti prije nego što njihov pacijent može imati svoj postupak. Obično, liječnici su vrlo u skladu s tim zahtjevom. Oni žele da se njihovi pacijenti budu najbolje brinuli i da ne bi ništa poduzimali da im ugrozi mogućnost da se izvede postupak.
- Uvijek pratite sa osiguravajućim društvom. Ako je moguće, zatražite faks odobrene autorizacije za svoju evidenciju. Možda ćete ga trebati kasnije.
- Ako se postupak mijenja ili se nešto dodaje u zadnji tren, obratite se osiguravajućem društvu što je prije moguće kako biste dodali promjene autorizacije. Neke osiguravajuće tvrtke dozvoljavaju najmanje 24-satnu obavijest o odobrenju o promjenama.
Informacije potrebne za autorizaciju
Zahtjevi za prethodnim autorizacijama obično zahtijevaju informacije koje dokazuju medicinsku nuždu kao što su:
- Bolesnici koji su prošli medicinsku povijest ili medicinske zapise
- Uvjeti, simptomi i dijagnoza koja podupire postupak
- Datum početka bolesti ili bolesti ili simptoma
- Rezultati prethodnih postupaka (laboratoriji, rendgenske snimke, operacije itd.)
- Prethodne metode liječenja, ako je primjenjivo
- Detaljne bilješke o napretku liječnika
4 Često postavljana pitanja o autorizaciji
1. Da li dobivanje ovlaštenja prije primanja usluga znači da će postupak biti pokriven?
Ne. Autorizacija nije jamstvo da su usluge pokrivene. Nakon što je zahtjev podnesen osiguratelju, može se uzeti u obzir nekoliko čimbenika. Pacijentov status, medicinska nužnost ili način na koji osiguranik definira "pokrivene usluge" može utvrditi je li zahtjev plaćen ili odbijen. Može se primijeniti određena izuzimanja.
2. Koje vrste usluga ili postupaka zahtijevaju prethodno odobrenje?
Mnoge usluge koje se smatraju neuzbudljivima mogu zahtijevati prethodno odobrenje. Uobičajeno je da većina obveznika osiguranja zahtijeva prethodno odobrenje za skupe radiološke usluge kao što su ultrazvuk, CAT skeniranje i MRI. Određene kirurške zahvate i prijam u bolnici mogu također zahtijevati prethodno odobrenje, stoga je važno provjeriti te podatke prije pružanja usluga.
3. Hoće li zahtjev biti odbijen ako se ne dobije odobrenje?
Pružatelj osiguranja vjerojatno će uskratiti usluge koje se pružaju pacijentu koji zahtijeva prethodnu autorizaciju, osim u dva slučaja.
Jedan od razloga zašto se usluge neće odbiti je ako se pružene usluge smatraju hitnim hitnim slučajevima. Drugi razlog je ako pružatelj pokušava dobiti retroautorizaciju u roku od 24 do 72 sata nakon primitka usluga, ovisno o smjernicama osiguratelja. Neki obveznici osiguranja ne mogu ponuditi tu korist.
4. Ako je zahtjev odbijen bez odobrenja, može li se teretiti pacijentu?
Prema većini pacijentovih sporazuma sa svojim osiguravajućim društvom, pacijentova je odgovornost da znaju kada je potrebno prethodno odobrenje, oni su na milosti pružatelja da je dobiju.
Međutim, davatelj mora biti onaj koji će kontaktirati osiguravajuće društvo za odobrenje. Ako davatelj usluga ne dobije odgovarajuću autorizaciju, najbolje prakse ukazuju da bi pružatelj trebao apsorbirati te troškove, a ne prijeći na pacijenta.