Točan zahtjev polazi od više komponenti. Održavanje ažurnih podataka o godišnjim promjenama kodiranja, praćenje standardnih smjernica za kodiranje i vođenje detaljnih podataka o pacijentu jednostavni su načini da se medicinski zahtjevi budu točni.
Kodiranje Medicareovih zahtjeva ima jedinstveni skup zahtjeva koji pružatelji mogu upućivati na sprječavanje uskraćivanja kodiranja ili nepravilnih plaćanja.
Ovaj skup zahtjeva za kodiranje naziva se NCCI ili CCI politikom za Medicare usluge.
Nacionalna pravilna inicijativa za kodiranje (NCCI) razvila su centri Medicare i Medicaid Services (CMS) kako bi se spriječile neprimjerene isplate Medicare zbog pogrešaka kodiranja.
Postoje tri vrste NCCI uređivanja:
- Postupci prema postupku
- Medicinski malo vjerojatno uređivanja
- Dodatne kodne uređivanja
Prema CMS-u, NCCI politike kodiranja su odlučene i temelje se na kombinaciji različitih kodnih pravila, uključujući:
- Rukovanje trenutne proceduralne terminologije (CPT) od strane američkog liječničkog zbora (AMA)
- Lokalne i nacionalne politike Medicare
- Smjernice nacionalnih društava
- Standardne medicinske prakse
- Trenutačne prakse kodiranja
Web stranica CMS-a pruža brojne resurse za pružatelje usluga da precizno i dosljedno šifriraju medicinske tvrdnje.
- Nacionalni pravilni priručnik o inicijativi kodiranja za Medicare usluge
- NCCI uređenja korištena za praktične zahtjeve
- NCCI uređivanja korištena za ambulantne bolničke tvrdnje u ambulantnom kodnom uredniku (OCE)
- NCCI Često postavljana pitanja (FAQ)
- MUE pregled
- MUE Često postavljana pitanja (FAQ)
- HCPCS / CPT kodovi s objavljenim MUE vrijednostima u tablici MUE dobavljača Practitioner / DME Supplier
- HCPCS / CPT šifre s objavljenim MUE vrijednostima u bolnici bolničke ambulante MUE tablice
- HCPCS / CPT kodovi s objavljenim MUE vrijednostima u MUE tablici usluga dobavljača Durable Medical Equipment (DME)
- Trenutne tromjesečne promjene ažuriranja verzije za NCCI uređivanja i objavljene MUE-ove
- Objavljivanje Medicare Learning Network: "Programi Medicare potraživanja za pregled: MR, NCCI uređivanja, program za reviziju MUE, CERT i oporavak"
- Medicare Learning Network Publication: "Kako koristiti nacionalnu ispravnu inicijativu kodiranja (NCCI)"
NCCI: Postupci u postupku uređivanja
Postupci NCCI postupka prema postupku primjenjuju se i na kodove postupka CPT i HCPCS.
CPT kodovi su uobičajeni postupovni kodovi i razvijeni su i zaštićeni od strane Američkog liječničkog zbora 1966. godine. Riječ je o sustavu od pet znakova alfanumeričkih kodova koji u standardiziranom postupku opisuju medicinske, kirurške i dijagnostičke usluge.
HCPCS ili Sustav za kodiranje sustava Zajedničke zdravstvene zaštite I i II. Razina I sastoji se od CPT kodova, a razina II sadrži alfanumeričke kodove koji se koriste za identifikaciju proizvoda, potrošnog materijala i usluga koji nisu uključeni u CPT kodove kada se koriste izvan liječnika.
NCCI procedure-to-procedure uređivanja sprečavaju izvještavanje i plaćanje usluga koje se ne bi trebalo naplaćivati na zahtjev zajedno. NCCI uređivanja mogu se naći na četiri tablice navedene na CMS web stranici.
Ove su tablice referenca za bolnice i liječnike da identificiraju skupove kodova koji se ne mogu podnijeti na istom zahtjevu ili se meusobno međusobno isključuju. Ako zahtjev ima oba koda, postoje dvije mogućnosti koje se mogu pojaviti:
- Na temelju toga je li kôd naveden u stupcu 1 ili stupcu 2 tablice, kôd stupca 2 će odbiti. Primjer: Davatelj usluga ne bi trebao prijaviti jednostrani dijagnostički mamogram s bilateralnim dijagnostičkim mamografom. Unilateralni dijagnostički mamogram neće ispunjavati uvjete za plaćanje.
- Ako tablica ukazuje na postojanje klinički prikladnog modifikatora, a modifikator se koristi, oba stupca ispunjavaju uvjete. Primjer: Koristite Modifier 59 s sekundarnim, dodatnim ili manjim postupkom kako je navedeno u stupcu 1 ili 2. stupcu, prema potrebi.
NCCI: medicinski malo vjerojatno uređivanje
NCCI medicinski malo vjerojatno uređivanja (MUE) također se primjenjuju na CPT i HCPCS kodove.
Dok uređivanje od postupka do postupka sprečava plaćanje postupaka koji se ne bi trebali prijaviti zajedno na medicinskom zahtjevu, MUE sprečava plaćanje neprikladnog broja jedinica za jedan postupak.
Određeni postupci imaju maksimalni broj jedinica koje treba prijaviti istom medicinskom pacijentu (korisniku) istog datuma pružanja usluge od istog pružatelja usluga. Na primjer, kôd vrećice treba se prijaviti samo jednom po zahtjevu ili će poništiti.
Međutim, dok se liječnicima i bolnicama potiče prijaviti samo maksimalni dopušteni broj jedinica za CPT i HCPCS kodove, oni također moraju slijediti smjernice za usklađivanje.
- Izbjegavajte postupke razdvajanja. Neke usluge se smatraju sveobuhvatnim. Razdvajanje naplaćuje zasebne postupke koji se obično naplaćuju kao jedan trošak. Na primjer, davatelj usluga računa za dva unilateralna mamografija za pregled, umjesto naplate za jedan bilateralni mamografski pregled.
- Izbjegavajte postupke kodiranja. Neispravno predstavljanje razine usluge ili postupka izvedenog radi naplate više ili primanja veće stope naknade se smatra kodiranjem. Nadograđivanje se događa i kada usluga koju obavlja nije obuhvaćena Medicareom, ali davatelj usluge naplaćuje pokrivenu uslugu na svom mjestu.
NCCI: dodatni kodni uređaji
NCCI dodatni kodovi uređivanja sprečavaju plaćanje dodatnih kodova koji se smatraju dijelom primarnih CPT i HCPCS kodova.
Dodatni kodovi koji su uključeni u primarni postupak nisu zasebno prijavljivi i zbog toga ne ispunjavaju uvjete za plaćanje. Međutim, postoje dodatni kodovi koji dopunjuju primarni postupak koji ispunjava uvjete za plaćanje.
CPT priručnik prepoznaje i ima specifične upute za većinu dodanih kodova. Za postupke koji imaju specifičan primarni kôd, dodatni kôd ne bi trebao biti prijavljen kao dopunski kôd.