Medicinska dokumentacija bitna je za posao medicinskog kodera . Jedna od glavnih odgovornosti medicinskog kodera je preoblikovanje informacija u medicinsku evidenciju u dijagnozu i kodove postupka za naplatu . Kod kodiranja bilježaka liječnika važno je nikada ne pretpostaviti. Ako niste sigurni ili nejasni, uvijek dobivajte pojašnjenje od liječnika.
Postoje dvije vrste dokumenata liječnika koji pomažu medicinskom koderu kodiranja: uredske bilješke i operativne bilješke.
- Uredske bilješke sastoje se od pacijentovog razloga za posjet, simptoma, bolesti i dijagnoze, nalaza liječnika, plana liječenja i plana praćenja.
- Operativne napomene sastoje se od preoperativne dijagnoze, postoperativne dijagnoze, izvršenih usluga i postupaka te opisivanja svega što se dogodilo prije, za vrijeme i nakon postupka.
Prilikom razjašnjenja dokumentacije, provjerite jesu li sve bilješke koje je napisao liječnik podupiru dijagnozu i postupke. Također, pobrinite se da dijagnoza osigura medicinsku nuždu za procedure navedene u bilješkama.
Dodjeljivanje ICD-10 kodova i CPT kodova
Medicinski koder mora dodijeliti kodove dijagnozi i postupke dokumentirane u evidenciji pacijenata.
Kodovi dijagnoze
Kodovi dijagnostike dodjeljuju se iz knjige Međunarodna klasifikacija bolesti (ICD). Trenutačno izdanje je ICD-10 . ICD-10 provodili su Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) 1. listopada 2015., zamjenjujući ICD-9.
Usluge koje se pružaju prije 1. listopada 2015. moraju se naplatiti kodom ICD-9 čak i ako se usluge ne naplaćuju do 1. listopada 2015. Usluge koje se pružaju nakon implementacije ICD-10 1. listopada 2015. moraju se naplatiti ICD -10 kodova.
Kodovi postupaka
Kodovi postupaka dodjeljuju se iz knjige Trenutne proceduralne terminologije (CPT) kako ih određuje Američko medicinsko društvo (AMA).
CPT knjiga navodi CPT kodove , odgovarajući postupak i definicije koje koriste liječnici, ambulantne bolnice i ambulantni kirurški centri (ASC). Bolnički bolnički postupci nisu navedeni u CPT knjizi. Ovi kodovi nalaze se u ICD-10-PCS knjizi, zamjena za ICD-9 svezak 3.
Ostanite aktualni na smjernicama za kodiranje
- Posjetite AMA web stranicu. Web mjesto daje dodatke, isteka, ažuriranja i izmjene u priručniku za kodiranje. Web stranica AMA pomaže koderima u održavanju njihovih stručnih znanja i vještina ažuriranim, sudjelovanje u događajima koji pomažu u razvijanju i održavanju kodne sposobnosti, upoznavanju smjernica i propisa i dobivanju informacija za poboljšanje kvalitete njihovog rada. AHIMA i AAPC također imaju web stranice koje redovito pružaju pravovremene, detaljne i ažurirane informacije medicinskim koderima.
- Preuzmite ažuriranja kodiranja CMS-a. CMS godišnje ažurira web stranicu CMS-a. Ona također nudi resurse davatelja, statute i propise te podatke o Medicare koji se odnose na davatelja usluga. Medicare nositelji također su odličan izvor redovitih promjena u ažuriranju. Koderi se mogu prijaviti za popisne brojeve.
- Mreža s drugim koderima. Kodiranje je takvo veliko područje, jedan koder ne može znati sve što treba znati o kodiranju. Ponekad se koderi kreću u situacije u kojima trebaju dodatnu pomoć. Koderi mogu biti veliki resurs, često najbolji izvor, jedni za druge. Iako su podijeljene informacije neophodne, važno je biti oprezan o tome koji je savjet ili pomoć prihvaćeno. Forumi za kodiranje su jedno područje za boravak. Svatko može odgovoriti na pitanja o kodnim forumima koji bi mogli dovesti kodera da krši pravila kodiranja.
- Pročitajte upute za CPT. Upute u priručniku s CPT kodom posebno su tamo koje pomažu koderima sa svim relevantnim informacijama o kodiranju, na primjer kako pronaći kodove, kategorije kodova, opise kodova, koji kodovi mogu biti naplaćeni zajedno i koje kodove treba naplatiti sami.