Bez prethodnog odobrenja, vaš osiguravatelj ne može osigurati pokrivenost
Prethodno odobrenje je uvjet da vaš liječnik dobije odobrenje od svog zdravstvenog pružatelja usluga prije pružanja njege. Bez ovog prethodnog odobrenja vaš davatelj zdravstvenog osiguranja ne može osigurati pokrivenost ili plaćati lijek ili operaciju, ostavljajući vam da pokrijete neke ili sve troškove iz džepa.
Neki zdravstveni osiguravatelji zahtijevaju prethodno odobrenje, poznato i kao pred-certifikacija, za određene vrste zdravstvenih usluga, poput operacije ili posjeta bolnici .
To znači da vi ili vaš liječnik trebate kontaktirati svog osiguravatelja kako biste dobili njihovo odobrenje prije nego što primite njegu, inače ga osiguravatelj ne može pokriti. Nisu sve usluge potrebne prije odobrenja, ali ako ste u nedoumici, najbolje je kontaktirati osiguravajuće društvo prije dobivanja bilo koje vrste zdravstvene zaštite.
Također poznat kao: Pre-certifikacija. Koncept prethodnog odobrenja vrlo je sličan onom prethodne autorizacije .
Postoji nekoliko razloga zbog kojih bi pružatelj zdravstvenog osiguranja zahtijevao unaprijed odobrenje.
1. Usluga ili droga koju zatražite doista su medicinski potrebni .
2. Usluga ili lijek slijedi ažurirane preporuke za medicinski problem s kojim se bavite.
3. Lijek je najučinkovitiji način liječenja dostupan za vaše stanje. Na primjer, lijek C (jeftin) i droga E (skupo) oboje liječe vaše stanje. Ako vaš liječnik propisuje droge E, vaš zdravstveni plan možda želi znati zašto droga C neće raditi jednako dobro. Ako možete pokazati da je droga E bolja opcija, može biti unaprijed ovlaštena. Ako nema medicinskog razloga zašto je lijek E odabran preko jeftinijih droga C, vaš zdravstveni plan može odbiti ovlastiti drogu E.
4. Usluga se ne duplicira. To je zabrinutost kada vam je više skrbnika uključeno više stručnjaka. Na primjer, vaš liječnik pluća može narediti CT skeniranje prsnog koša, ne shvaćajući da ste prije samo dva tjedna imali prsni CT koji je naručio vaš liječnik protiv raka. U tom slučaju vaš osiguravatelj neće prethodno ovlastiti drugu pretragu dok ne osigura da je vaš liječnik pluća vidio skeniranje koje ste imali prije dva tjedna i vjeruje da je potrebno dodatno skeniranje.
5. Stalna ili ponavljajuća usluga zapravo vam pomaže. Na primjer, ako već tri mjeseca imate fizikalnu terapiju i ako zatražite autorizaciju još tri mjeseca, fizička terapija zapravo pomaže? Ako napravite spor, mjerljiv napredak, dodatna tri mjeseca možda će biti unaprijed ovlašteni. Ako uopće ne učinite bilo kakav napredak ili ako se PT zapravo osjeća lošije, vaš zdravstveni plan možda neće odobriti daljnje PT sjednice sve dok ne razgovara s vašim liječnikom kako bi bolje razumio zašto misli još tri mjeseca PT će vam pomoći.