Osiguravajuće društvo koristi prethodno odobrenje za čuvanje troškova zdravstvene zaštite
Prethodno odobrenje je uvjet da vaš liječnik dobije odobrenje od svog zdravstvenog pružatelja usluga prije propisivanja određenih lijekova za vas ili za obavljanje određene operacije. Bez ovog prethodnog odobrenja vaš davatelj zdravstvenog osiguranja ne može osigurati pokrivenost ili plaćati lijek ili operaciju, ostavljajući vam da pokrijete neke ili sve troškove iz džepa.
Zašto zdravstveno osiguranje zahtijeva prethodnu autorizaciju?
Postoji nekoliko razloga da pružatelj zdravstvenog osiguranja zahtijeva prethodno odobrenje. Vaše društvo za zdravstveno osiguranje koristi zahtjev za prethodno odobrenje kao način čuvanja troškova zdravstvene zaštite. Želi se pobrinuti da:
- Usluga ili droga koju zatražite uistinu su medicinski potrebni .
- Usluga ili lijek slijedi ažurirane preporuke za medicinski problem s kojim se bavite.
- Lijek je najučinkovitiji način liječenja dostupan za vaše stanje. Na primjer, lijek C (jeftin) i droga E (skupo) oboje liječe vaše stanje. Ako vaš liječnik propisuje droge E, vaš zdravstveni plan možda želi znati zašto droga C neće raditi jednako dobro. Ako možete pokazati da je droga E bolja opcija, može biti unaprijed ovlaštena. Ako nema medicinskog razloga zašto je lijek E odabran preko jeftinijih droga C, vaš zdravstveni plan može odbiti ovlastiti drogu E.
- Usluga se ne duplicira. To je zabrinutost kada vam je više skrbnika uključeno više stručnjaka. Na primjer, vaš liječnik pluća može narediti CT skeniranje prsnog koša, ne shvaćajući da ste prije samo dva tjedna imali prsni CT koji je naručio vaš liječnik protiv raka. U tom slučaju vaš osiguravatelj neće prethodno ovlastiti drugu pretragu dok ne osigura da je vaš liječnik pluća vidio skeniranje koje ste imali prije dva tjedna i vjeruje da je potrebno dodatno skeniranje.
- Trenutačna ili povremena usluga zapravo vam pomaže. Na primjer, ako već tri mjeseca imate fizikalnu terapiju i ako zatražite autorizaciju još tri mjeseca, fizička terapija zapravo pomaže? Ako napravite spor, mjerljiv napredak, dodatna tri mjeseca možda će biti unaprijed ovlašteni. Ako uopće ne učinite bilo kakav napredak ili ako se PT zapravo osjeća lošije, vaš zdravstveni plan možda neće odobriti daljnje PT sjednice sve dok ne razgovara s vašim liječnikom kako bi bolje razumio zašto misli još tri mjeseca PT će vam pomoći.
Stvarno, zahtjev za prethodno odobrenje je način razvrstavanja zdravstvene zaštite . Vaš zdravstveni plan racionalizira plaćeni pristup skupim drogama i uslugama, pazeći da jedini ljudi koji dobiju ove lijekove ili usluge su ljudi za koje je lijek ili usluga prikladna.
ACA (Obamacare) i prethodno odobrenje
Zakon o prihvatljivoj skrbi, potpisan zakonom u 2010. godini (i suočen s ukidanjem i zamjenom pod administracijom Trump ), najvećim dijelom omogućuje osiguravateljima da nastave koristiti prethodno odobrenje kao način kontrole troškova i osigurati da pacijenti dobiju učinkovito liječenje.
No, zabranjuje zdravstvenim planovima koji nisu djedovi, od prethodnih odobrenja za pregled OB-GYN i omogućava pacijentima da odaberu svog liječnika primarne zdravstvene zaštite (uključujući pedijatre ili OB-GYN).
Također zabranjuje zdravstvenim planovima da zahtijevaju prethodnu dozvolu za izvanrednu skrb u izvanbolničkoj bolnici.
Ažurirano je Louise Norris.
> Izvor:
> Centri za Medicare i Medicaid usluge. Centar za informiranje potrošača i nadzor nad osiguranjem. Zakon o novim pacijentima o pravima pristupačne skrbi.