Je li vam vaše zdravstveno osiguranje dodijelilo voditelju slučaja? Jeste li vi vidjeli voditeljica slučaja u bolnici ili domu zdravstvenog poduzeća? Jeste li medicinska sestra koja želi postati voditeljica slučaja? Nisu sigurni upravo ono što voditeljica slučaja radi, zašto vam je potrebna ili što biste radili ako ste postali voditeljica slučaja? Evo što trebate znati.
Upravljanje slučajem može značiti različite stvari na različitim područjima
Prvo, trebate znati da ono što upravitelj predmeta ovisi o postavci u kojoj on ili ona radi.
Na primjer, voditeljica slučaja koja radi za kućnu zdravstvenu skrb pružat će vrlo različite usluge od voditelja slučaja kod zdravstvenog osiguravajućeg društva, osiguravajućeg društva za radna osiguranja ili bolnice.
Međutim, postoje određene stvari koje su dosljedne u svim ulogama za upravljanje predmetima. Naime, menadžeri slučajeva procjenjuju potrebe pacijenata i raspoložive resurse. Case menadžeri nastoje pronaći najbolji, najučinkovitiji, ekonomski izvedivi način zadovoljavanja potreba pacijenata s raspoloživim resursima.
A posebno za kronične ozbiljne medicinske uvjete, upravljanje predmetom može rezultirati boljim ishoda pacijentima, bolje usklađenost s liječničkim savjetima i bolju samoupravu pacijenata - iako postoje ograničenja za učinke koje case management može imati. Slijedi nekoliko primjera onoga što voditeljica slučaja radi u različitim postavkama.
Voditelj slučaja bolnice
Voditeljica slučaja u bolnici obično je medicinska sestra koja se bavi pregledom iskorištavanja i planiranjem iscrpljenosti .
Pregled upotrebe uključuje brigu o tome da pacijent dobiva brigu koja je medicinski neophodna i da je dobiva u ispravnom okruženju. Planiranje otpusta je proces predviđanja pacijenata koji će nastaviti medicinske potrebe nakon bolnice i uspostaviti plan za ispunjavanje tih potreba. Bolnički menadžeri slučajeva su majstori u organizaciji složenih potreba brige tijekom vremena i pružatelja usluga .
Na primjer, upravitelj slučajnog slučaja osigurava da zdravstveno osiguranje pacijenta razumije što se događa tijekom hospitalizacije pacijenata. Ona osigurava da osiguravatelj ima sve informacije potrebne za odobravanje plaćanja za hospitalizaciju i radi kako bi spriječila odbijanje zahtjeva za osiguranje. Svakodnevno ili svakih nekoliko dana komunicira s voditeljem slučaja zdravstvenog osiguratelja.
Ona je ona koja organizira pacijenta da posjećuje kućnu pomoćnu medicinsku sestru nakon što je otpuštena iz bolnice ili da dobije intenzivnu rehabilitaciju moždanog udara iz bolnice. Ona je ona koja pomaže pacijentu odabrati tvrtku za zdravstveno osiguranje ili bolničko liječenje koje je povezano sa svojim osiguravateljem i prihvatit će ga kao pacijenta.
Osim toga, upravitelj slučajnih bolnica može pregovarati o pokrićima između zdravstvenog osiguravatelja, pružatelja usluga i pacijenta. Evo primjera: Možda je pacijent s kroničnom infekcijom kosti dovoljno zdrav da odlazi iz bolnice i dobije svoje antibiotike IV kod kuće za naredna tri tjedna. Međutim, zdravstveno osiguranje pacijenta ne pokriva IV lijek ili opremu poput IV cijevi i pumpi koje pacijent treba primiti lijek kod kuće.
Home IV ljekarna želi da pacijent plati 5000 dolara iz vlastitog džepa za lijek i opremu.
Voditeljica slučaja mogla bi pregovarati s kućnom ljekarnom IV, ljekarničkom kućom, zdravstvenim osiguravateljom i pacijentom. Možda dobije pacijenta da pristane platiti više od 1000 dolara prema troškovima lijeka i opreme tako da ne mora ostati u bolnici još tri tjedna.
Ona također dobiva kućnu IV ljekarnu kako bi smanjila troškove lijeka i opreme za 1000 dolara. Dobila je tvrtku za njegu domaće zdravstvene skrbi kako bi pristala pokupiti karticu za infuzijske crpke IV po cijeni od 500 dolara.
Dobiva društvo za zdravstveno osiguranje da pristane na plaćanje apoteke preostalih 2.500 dolara iako to ne mora jer nije pokrivena naknada za politiku pacijenata.
Osiguravatelj je spreman platiti 2.500 dolara tako da neće morati nastaviti plaćati bolnicu za bolničke usluge. Kućno zdravstveno poduzeće spremno je platiti 500 dolara za crpke, jer ako to ne učini, pacijent neće doći kući i to uopće neće trebati nikakvu zdravstvenu njegu kod kuće. Ljekarna je spremna smanjiti cijenu lijekova i opreme za 1000 dolara, jer je manja zarada bolja nego što nema novca uopće ako pacijent nije ispražnjen.
Voditeljica kućnog zdravstva
Voditelj kućanstva za zdravstvenu skrb razlikuje se od rukovoditelja slučaja u bolnici, jer često pruža skrb za pacijente. Nadalje, koordinira usluge ostalih članova tima za zdravstvenu skrb i njegovatelja, komunicira sa zdravstvenim osiguravajućim društvom, komunicira s pacijentovim liječnikom i nadzire druge medicinske sestre koji dolaze u posjet ili zdravstveno osoblje koje također brinu za pacijenta.
Uz unos pacijenta i obitelji, voditeljica kućne njege za zdravstvenu skrb razvija pacijentov plan skrbi i predstavlja ga pacijentovom liječniku radi konačnog odobrenja. Ona koordinira provedbu ovog plana s pacijentima, potrebnim pružateljima usluga i prilagođava plan kad je to potrebno.
Voditeljica slučaja zdravstvenog osiguranja
Voditeljica slučaja zdravstvenog osiguranja dobiva informacije od voditelja slučajeva bolnice, kućnih zdravstvenih tvrtki, liječnika, socijalnih radnika i drugih pružatelja zdravstvene skrbi. Ovisno o osiguravatelju i lokaciji, čak može posjetiti pacijenta u bolnici.
Njezin je cilj osigurati da pacijent dobije medicinsku potrebnu njegu, kvalitetnu njegu i da se skrb isporučuje što je učinkovitije i ekonomski moguće. Ona predviđa buduće potrebe zdravstvene skrbi pacijenta i nastoji uspostaviti mehanizme kako bi što učinkovitije ispunili te potrebe.
U nekim zdravstvenim osiguravajućim društvima ona može ograničiti njezin opseg rada pacijentima s određenim procesom kroničnih bolesti. Na primjer, ako radi samo s pacijentima reumatoidnog artritisa , ona je stručnjak za koordinaciju skrbi o pacijentima s RA i može predvidjeti njihove potrebe za skrbi i učinkovito postaviti načine kako bi zadovoljili te potrebe. Ona može smanjiti birokraciju i može imati sposobnost dosegnuti izvan pokrivene prednosti police zdravstvenog osiguranja i odobriti predmete ili usluge koje nisu obuhvaćene policom zdravstvenog osiguranja, ali koje će omogućiti učinkovitije zbrinjavanje i spremanje novac na duge staze. Radi na zadovoljavanju potreba pacijenata, imajući na umu dno crta i dugoročne ciljeve.
Tko je upravljanje predmetima?
Upravljanje slučajevima obično obavljaju medicinske sestre, ali ne uvijek. Ovisno o postavci, druga vrsta stručnjaka može pružiti usluge upravljanja predmetima. Na primjer, osoba koja pruža usluge za upravljanje predmetima u ustanovi za rehabilitaciju zlouporabe opojnih sredstava mogla bi imati pozadinu za savjetovanje o zloupotrebi supstanci. Nije neuobičajeno da medicinski socijalni radovi obavljaju poslove upravljanja predmetima.
Više informacija o certificiranju voditelja slučaja potražite u Povjerenstvu za certifikaciju voditelja slučaja.
> Izvori:
> Centar za vjerodostojnu američku medicinsku sestru (Podružnica udruge američkih medicinskih sestara), Upravljanje slučajevima medicinskih sestara.
> Ministarstvo zdravstva i humanih službi SAD-a, Agencija za istraživanje i kvalitetu zdravstvene zaštite, Ograničena prednosti upravljanja slučajem za kroničnu bolest, veljača 2013.