Elektronski zdravstveni zapis (EHR) omogućuje pružateljima zdravstvene skrbi učinkovito upravljanje pacijentima kroz dokumentaciju, pohranu, upotrebu i razmjenu podataka o bolesniku. Prije podizanja elektroničke zdravstvene evidencije, kliničari su SOAP formatu koristili kao precizan način dokumentacije.
1 -
Elektronički zdravstveni zapisMedicinski zapis je sustavna dokumentacija pacijentove medicinske povijesti i njege. Obično sadrži pacijentove zaštićene zdravstvene podatke (PHI) koji uključuju identifikacijske podatke, zdravstvenu povijest, nalaze medicinskih pregleda i podatke o naplati. Tipični medicinski zapisi uključuju:
- Demografija pacijenata
- Financijske informacije
- Obrazac za suglasnost i ovlaštenje
- Povijest liječenja
- Napomene Napredak
- Liječničke ordinacije i recepta
- konzultira
- Labovi izvještaji
- Radiološka izvješća
- Bilješke o njezi
- Popis lijekova
- Obavijest o privatnosti HIPAA-e
Dio medicinskog zapisa koji koristi SOAP format je odjeljak Napredne napomene. SOAP označava subjektivnu, ciljnu, procjenu, plan. SOAP format se i dalje može koristiti s elektroničkim zdravstvenim zapisom baš kao što se koristi s tradicionalnim medicinskim zapisima.
2 -
S je za subjektivneS je za subjektivne
Subjektivne bilješke odnose se na pacijentove ideje i osjećaje o tome kako on ili ona vidi stanje svog zdravlja ili plan liječenja. Ove informacije treba dokumentirati na temelju pacijentovih odgovora na pitanja o planovima liječenja ili aktualnim bolestima.
Subjektivne informacije uključuju:
- Prošla medicinska povijest
- Povijest sadašnje bolesti
- Pregled simptoma
- Društvena povijest
- Obiteljska povijest
3 -
O je za ciljO je za cilj
Ciljne bilješke odnose se na vitalne znakove pacijenta, sve komponente fizičkog pregleda i rezultate laboratorija, rendgenskih zraka i drugih testova provedenih tijekom posjeta pacijentu.
Informacije o ciljevima uključuju:
- Temperatura, krvni tlak, puls i disanje
- Opća pojava
- Unutarnji organi, ekstremiteti i muskuloskeletni uvjeti
- Neurološki i psihijatrijski uvjeti
- Ostale informacije temeljene na specijalitetu
4 -
A je za procjenuA je za procjenu
Ocjene procjene konsolidiraju subjektivne i objektivne informacije zajedno, što rezultira zdravstvenim statusom, načinom života ili dijagnozom bolesnika. Procjena uključuje pregled napretka bolesnika od posljednjeg posjeta iz perspektive kliničara.
Informacije o procjeni uključuju:
- Glavni simptomi i dijagnoza
- Napredak pacijenta
- Diferencijalna dijagnoza
- Prikaz osnovnog opisa bolesnika i stanja
5 -
P je za planP je za plan
Bilješke o planu odnose se na tijek akcije kao rezultat bilješki o procjeni. Plan bilješke uključuju sve što liječnik namjerava učiniti ili uputiti pacijenta učiniti kako bi se liječiti pacijentu ili adresu svoje brige. To bi uključivalo i dokumentaciju liječničkih naloga za različite usluge pružene pacijentu.
Informacije o planu uključuju:
- Lab testiranje
- Radiološke usluge
- Postupci
- Podaci o preporukama
- Receptima ili OTC lijekovima
- Pacijentovo obrazovanje
- Ostala ispitivanja
6 -
Upotreba SOAP-a za sprečavanje medicinskih pogrešakaPostoji mnogo razloga zbog kojih se medicinske pogreške javljaju u medicinskom uredu. Većina prakse ima sustav ili treba imati sustav za sprječavanje pogrešaka, ali slaba komunikacija je broj jedan razlog zbog kojeg se pojavljuju medicinske pogreške kada je sustav na mjestu. Medicinsko osoblje, medicinske sestre i liječnici moraju razumjeti važnost dokumentacije koja je najbolji način komuniciranja pacijenata.
Dokumentacija ne uključuje samo simptome, dijagnozu, njegu, liječenje i lijekove, ali i problemi i rizici za zdravstvenu i sigurnosnu informaciju mogu biti učinkoviti u sprječavanju medicinskih pogrešaka. Ne zaboravite dokumentirati prethodne pogreške pa čak i pacijentove zabrinutosti. Nisu sve pogreške mogu izbjeći, ali kada su informacije dokumentirane točno, stručnjaci zdravstvene zaštite mogu identificirati i ispraviti pogreške prije nego što se dogodi štetni medicinski događaj.
Nepotpune ili netočne evidencije pacijenata i komunikacijske kvarove mogu imati ozbiljne posljedice za medicinski ured i njegove pacijente. Jedan važan dio informacija koji se ne prenose može imati katastrofalne rezultate. Iako su neka nezgoda neizbježna, učinkovita komunikacija može rezultirati boljim ishodom za pacijente i ukupnim uspjehom medicinskog ureda.